头面痛的外科治疗原则

头面痛是临床上比较常见的一大类疼痛，根据疼痛具体范围和部位的不同，又分为头痛和面痛，其中三叉神经痛、非典型面痛、偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、枕神经痛等疼痛类型最为常见（图1）。头面痛的治疗应该以药物治疗为基础，特别是发病的初期，药物治疗一般也能取得确切的疗效。但是，随着病程的进展，疼痛反复发作成为慢性头面痛，药物治疗的效果也会逐渐减退，毒副作用愈发明显，此时外科治疗应该作为一种治疗选择。首都医科大学宣武医院功能神经外科胡永生

图1 常见头痛类型的疼痛部位（改编自A.D.A.M公司图片）

1. 头面痛的外科治疗原则

头面痛的外科治疗主要适用于慢性头面痛，可以分为三类手术：神经解剖性手术、神经破坏性手术和神经调制性手术。解剖性手术是针对解剖结构的异常来进行调整，例如颅神经根的微血管减压术（microvascular decompression，MVD）就是将压迫颅神经根的血管与神经根分离开，用特殊的减压材料将血管垫离神经根，解除血管对神经根的压迫，尤其适用于治疗有血管压迫的三叉神经痛和舌咽神经痛。破坏性手术则是应用机械、物理或者化学的方法对神经进行破坏，例如药物阻滞、射频毁损、球囊压榨、伽马刀照射、神经切断等术式都属于此类。至于调制性手术则是采用神经电刺激的方法对神经功能进行调制，从而达到控制疼痛的目的，常用的神经调制方法有神经电刺激、重复经颅磁刺激、程控药物泵脑室内或鞘内注药等。根据刺激的部位不同，神经电刺激又可以分为脑深部电刺激（deep brain stimulation, DBS）、运功皮层电刺激（motor cortex stimulation, MCS）、脊髓电刺激（spinal cord stimulation, SCS）、周围神经电刺激（PNS）。

从对受累神经的影响程度来看，解剖性手术和调制性手术属于微创甚至是无创的手术，而破坏性手术则是有创手术，理论上前者的优势似乎更明显，实际上前者的疗效也更为确切和持久。但是，临床上具体术式的选择还不得不考虑患者的病情轻重、身体状况、接受程度等因素，本着操作由简单到复杂、技术由容易到困难、费用由低廉到昂贵的原则，进行综合判断和取舍。

图2 头面部的躯体感觉分布区示意图

2. 常见头面痛的外科治疗

2.1 三叉神经痛

是手术治疗历史最久远、效果最满意的头面痛，虽然在临床治疗中药物阻滞、射频毁损、球囊压榨、伽马刀照射、神经切断等术式都曾有不同程度的应用，但是疗效最为满意的当属颅神经根MVD术。由于三叉神经痛最主要和最常见的病因就是三叉神经根的血管压迫，所以对于存在血管压迫的患者，只有MVD才有可能根治三叉神经痛。我们从2001年开始采用MVD治疗三叉神经痛，已完成近2000例手术，有效率接近90%，5年复发率低于10%，这与国外文献报道的结果基本相似。Wang等总结了美国1988年-2008年实施的MVD治疗三叉神经痛6010例的结果，术后10年疼痛消失的患者占64%-74%，平均每年的复发率约为1%，得出的结论是MVD是根治三叉神经痛的首选方法。

对于没有明确血管压迫或MVD术后复发的三叉神经痛患者，三叉神经半月节温控射频毁损术治疗是一种不错的选择。适当的射频温度控制不仅可以在有效破坏痛觉神经纤维的同时，最大程度地保留触觉神经纤维的功能，而且术中C型臂、CT、神经导航的应用更能提高经皮穿刺半月节的准确性。我们应用术中神经导航技术实施了200余例三叉神经半月节射频毁损术，发现神经导航能够提供实时、可视、准确、无辐射的术中引导，穿刺卵圆孔的一次成功率可以达到80%以上，再结合应用术中的三叉神经高频感觉和低频运动阈值测试，使得半月节射频毁损的精确性大幅提高。

至于三叉神经切断术，不管是做感觉根的部分切断，还是做外周支的完全切断，都应该权衡利弊进行慎重选择，因为神经切断后出现的面部持久麻木，对于很多患者来说同样难以忍受。

2.2 中枢性面痛

中枢性面痛的病因在中枢神经系统，疼痛部位在面部，绝大多数继发于脑出血、脑梗塞、脑外伤等之后，常常合并躯体其它部位、甚至是半身范围的疼痛。中枢性面痛采用镇痛药物、神经阻滞等治疗基本无效，外科手术治疗可能是唯一能够控制或消除这种疼痛的方法。我们采用立体定向脑内靶点毁损术，毁损一侧中脑的三叉丘系，阻断对侧头面部的躯体感觉通路；同时联合毁损双侧扣带回前部，阻断疼痛的情感反应通路，这样比单纯毁损一侧中脑或单纯毁损双侧扣带回前部的镇痛长期疗效更为确切和持久。此外，MCS治疗中枢性面痛也能取得满意的疗效，这种神经调制手术更能得到国际上的认可和推崇。

2.3 非典型面痛

除了药物治疗以外，对于非典型面痛来说，曾经认为患侧的星状神经节阻滞或射频毁损，可能是最有效的治疗手段。我们也曾尝试采用星状神经阻滞治疗50余例非典型面痛的患者，发现即使有镇痛效果，大多数也只是在1-2个月短期内有效。比较而言，高颈段（C2）的SCS治疗效果更为持久和确切，另外也有报道称MCS同样可以取得满意的疗效。

2.3 偏头痛

星状神经节阻滞对偏头痛有一定的疗效，我们也采用此方法治疗过部分病例，但是一般难以获得长期稳定的镇痛效果。近年来，国际上对于偏头痛的外科治疗的文献报道，主要集中在枕神经刺激（Occipital nerve stimulation, ONS）的临床应用，ONS可以显著降低偏头痛的发作频率、持续时间、疼痛强度等。我们曾经进行了3例ONS测试，均取得了较为满意的效果，但由于经济方面的原因，最终患者都未接受植入。看来，对于偏头的外科治疗，影响最大的不是技术方面的问题，而是患者理念和经济方面的问题。

2.4 丛集性头痛

丛集性头痛是最为剧烈的一种头面痛，药物治疗最多也就是部分减轻疼痛，常用的星状神经阻滞和眶上神经阻滞的治疗效果大多数也是差强人意。近年来，真正为丛集性头痛的外科治疗带来希望的是神经调制手术，包括眶上神经刺激、ONS、额颞眶周围的皮下区域刺激、迷走神经刺激等等，都取得了令人兴奋的疗效。

2.5 紧张型头痛

紧张型头痛的范围较为弥散，大多累及双侧头部，如果进行星状神经节阻滞、枕神经阻滞治疗，大多数情况也需要双侧分别进行。同样，神经刺激治疗也多采用双侧手术，这样才能获得比较满意的治疗效果。

2.6枕神经痛

枕神经痛一般是枕大神经、枕小神经、枕下神经和第3枕神经痛的总称，临床上也多是同时存在。最常用的枕神经阻滞既是一种诊断方法，也是一种治疗方法，操作简便，易于重复。虽然枕神经的脉冲射频治疗也能够得到较好的疗效，但是镇痛效果最持久仍然非ONS莫属。

3. 小结

对于多种慢性头面痛而言，外科治疗是一种重要的治疗方法，例如MVD术可以根治绝大多数的有血管压迫存在的三叉神经痛；中枢性面痛最有效的治疗手段目前还是手术治疗。此外，近年来逐渐得到应用的多种神经调制手术，不仅对偏头痛、非典型面痛、丛集性头痛、枕神经痛等头面痛取得了显著的疗效，而且具有创伤小、可调节等优点，代表着疼痛外科手术治疗的发展趋势，为慢性头面痛的有效治疗提供了新的方法。