神经病学发展简史和现状

一、国外神经病学发展简史和现状

1、神经病学发展史

　神经病学是一门古老的临床学科，几乎伴随医学的产生而产生。早在公元前十七世纪，最早的医学文献――埃德温?史密斯纸草文稿(EdwinSmithPapyrus)――就已经详细描述了颅骨结构、脑膜、脑的外表面、脑脊液以及颅内压的波动情况。在此后的许多其他手稿中也有大量关于神经系统征象的描述，如苏美人在一个浅浮雕中描述了一头狮子在被箭击中背部后出现下肢瘫痪，埃及人则描述了人在脊髓横断后的表现。这是人类认识神经系统疾病的开端。但是在此后的很长时间里，由于宗教的束缚，医学包括神经病学发展相对停滞。

现代神经病学发展开始于十六世纪。Vesalius（1514－1564）详细描述了大脑以及其他部位的解剖。ThomasWillis(1621―1675)分别于1664年和1676年发表了《脑的解剖》和《大脑病理》。他对脑底动脉环的描述使该环以他的名字命名至今，他对反射和定位的一些模糊的观点是对脑的功能的最早的认识，此外，他还描述了癫痫、中风和偏瘫等神经病学征象。在他的文献中，神经病学（neurology）这个名词被首次使用。

十九世纪，显微技术的应用使神经病学的的研究得到了进一步发展。Purkinje(1787-1869)在1837年首先描述了神经元的形态，此后Golgi和Cajal等发现了神经细胞的分支和突触。LuigiGalvani(1737-1798)发现电刺激神经后可引起肌肉收缩，CharlesBell(1774-1842)和FrancoisMagendie(1783-1855)则发现脊髓前角和运动有关而后角则与感觉有关，此后在许多神经病学家的努力下，神经系统的功能定位得到了充分的认识。随着生理学、病理学、微生物学及免疫学等基础学科的发展和实验技术的进步，提高了诊断和治疗水平，并将神经病学推向了一个崭新的发展阶段。

二十世纪是神经病学迅速发展的时期。神经病学在继承此前神经解剖学、神经生理学及神经病理学丰硕成果的基础上继续取得了长足进展。电子计算机断层扫描术(CT)及相继出现的磁共振技术极大地提高了神经系统疾病的诊断水平，加速了临床神经病学的发展进程，使无数的神经系统疾病者获益。而1990年启动的人类基因组计划完成了对人类基因的完整测序，揭示基因的奥秘必将为数以百计的各种神经遗传病遗传及变性疾病的基因诊断及治疗提供新的方法和思路。

二十一世纪必将是神经病学蓬勃发展的世纪。继美国国会批准美国神经学会提出“脑的十年”(1991－2000)后，美国政府提出二十一世纪是“脑的世纪”，神经科学研究成为最活跃的研究领域。神经病理、神经免疫、神经病毒、基因及蛋白质组学领域取得的进展将使人们从多种层面认识神经系统疾病的病因病理；神经影像及介入技术的发展为许多疾病提供了新的诊治手段；基因和蛋白分子水平的研究促进了神经药理的发展，药物研发取得了很大的进步；干细胞技术为神经系统疾病的治疗提供了新的希望；对神经网络及功能重建的研究使卒中病人有望得到更理想的神经康复。

2、神经病学最有影响的重大事件及其本学科的主要影响。

（1）计算机断断层扫描（CT）：这是上个世纪七十年代出现并应用于中枢神经系统检查的技术，也标志着神经病学检查技术的里程碑。CT使神经病学家第一次得以观察到活体脑内不同部位的正常和异常形态结构，至今为止仍是判断颅内占位性病变、出血、钙化及异物存在的最直接最客观的检查手段。

（2）磁共振成像（MRI）：该项技术于上世纪八十年代末九十年代初开始广泛应用。其比CT技术更准确、更清楚地观察到中枢神经系统结构和病变，尤其是能观察到CT技术观察不到的脊髓结构与其病变，能比CT技术更早期地发现脑脊髓病灶，尤其是缺血早期的病灶。

（3）左旋多巴等中枢神经系统受体调制药物的应用：瑞典药理学ArvidCarlsson在上世纪60年代就证明多巴胺在大脑中有特殊的分布与功能，此后在其研究的基础上发明了采用左旋多巴治疗帕金森病的方法。它不仅使全球数以千万计的帕金森病患者重新获得了正常人的生活，而且直接引导了大量的其他中枢神经系统受体调制药物的产生，对神经药理学的研究产生了深远的影响。

二、国内神经病学发展简史和现状

1、神经病学发展简史

国内神经病学发展史是在上个世纪初期出现的，1921年北京建立了独立的神经病学系讲授神经病学，在1949年以前全国只有30余位神经科工作者。至1957年，全国各地各大医院成立神经科，培养出大量神经科医生。1952年成立中华医学会神经精神科学会,中华医学会神经精神科科学会下的学组学术活动很活跃，对促进我国神经病学的发展、专业人才的培养和赶超国际水平都做出了许多贡献。在该学会下成立9个学组，分别为肌电图与神经生理学组(1984)、神经病理学组(1986)、神经生化学组(1986)、脑电图与癫痫学组(1987)、神经心理学组(1987)、神经免疫学组(1989)、神经肌病学组(1991)、神经康复学组(1991)和脑脊液细胞学组(1991)。1993年中华神经精神科学会分开为中华神经病学会和中华精神病学会。1998年1月在张微微等神经内科临床一线专家共同倡议下成立了北京神经病学学术沙龙，成员来自全国31省自治区直辖市的一线临床医生,参加人员总数达8852名,已成为国内非常有影响力的神经病学学术组织。先后发行了我国第一部反应卒中单元现状的专著《卒中单元》及《现代神经病学进展》《BNC脑血管病指南》。目前神经病学已发展成为非常完整的临床学科及有许多很强的学科专业分支。

2、近年来神经科学发展的现状：

（1）脑血管病方面：

脑卒中在我国死因位居第二。如何有效地控制脑卒中的发生和复发,减少病死率和致残率,已成为全社会关心的问题。在急性缺血性脑血管病治疗方面，目前国际上经循证医学认可的有效溶栓方法是脑梗死发生后3小时之内采用r-TPA溶栓治疗，且其颅内出血的并发症并不增加。国家“九五”攻关课题100-150万单位尿激酶治疗脑梗死发生后6小时之内的应用有肯定效果，且其颅内出血的并发症并不增加，得到广泛应用。目前强调神经保护剂的应用能阻止由急性脑缺血所致半暗带内神经细胞毒性物质对神经元进一步损伤。卒中单元是一种有效的治疗和医疗管理模式,在循证医学分析中其效果优于单纯溶栓、抗血小板、抗凝治疗,是目前国际上治疗脑卒中最有效的方式。卒中单元模式可以促进患者的肢体使用,提高了生活质量。近十多年来，起缘于心血管的介入技术应用于脑血管疾病后，很快得到广泛应用并取得极好的效果。在择期的脑血管病治疗方面，国内已经广泛开展的治疗有动脉内膜切除术、颈动脉支架置入术、强化机械性粉碎血块术都得到了应用，并取得较好的结果。现代科学技术的发展使神经科学飞速发展。血管介入技术在脑血管病的诊断及预防有较大的推动作用，核磁共振技术如MRI的弥散加权能判断急性超早期缺血性脑血管病变；多排（64排）CT的脑组织三维结构重建及血管成像技术为临床早期诊断缺血性脑血管病提供条件。在脑出血的治疗方面近年来开展的颅内血肿微创清除术可减少开颅手术对脑的损害。

（2）神经系统感染性疾病：

随着神经影象学、临床检验和药物学的发展，可以有效诊断和治疗许多神经系统感染性疾病，如：病毒性脑炎或脑膜炎、结核性脑膜炎或脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、瘾球菌性脑膜炎等。特别是无环鸟苷类药物的使用显著降低了单疱脑炎的死亡率。

（3）神经系统脱髓鞘疾病：

除了激素的冲击治疗，血浆交换、免疫药物（如:环孢素A、硫唑嘌呤、环磷酰胺等）及丙种球蛋白新的应用对于神经系统免疫性疾病有更好的结局。例如，多发硬化、格林-巴利综合征、CIDP、POEMS综合、播散的脑脊髓膜炎、多发性肌炎或皮肌炎、重症肌无力、急性脊髓炎等疾病，有的甚至完全达到根治作用。

（4）肌病：

通过进行腓肠神经及相应的肌肉组织活检，用以进行普通病理、肌肉组织化学、超微结构或免疫超微结构病理诊断，为周围神经及肌肉疾病做出可靠的诊断。

（5）退行性脑病：

随着神经病理和神经生物学研究的进展，对神经系统退行性脑病的研究更加深入。已开展了神经干细胞移植和基因治疗。在临床试验研究中,胎脑黑质细胞移植治疗帕金森病已获初步成功,移植表达乙酰胆碱的神经元可用于治疗老年性痴呆。细胞(包括神经细胞及其基因修饰的非神经细胞)移植在神经损伤和变性病治疗中有较好应用前景。神经元前体细胞递质表型尚未分化,可被诱导为多种类型神经元,故可用于不同类型神经元缺失性神经病的治疗,如表达多巴胺的神经元可用以治疗帕金森病,表达乙酰胆碱的神经元可用于治疗老年性痴呆。因神经元前体细胞在体外几乎可无限增殖,能解决神经细胞移植的供体细胞来源问题。神经元前体细胞作为一种原始性细胞较分化成熟的神经元更易成活,注意主要组织相容性抗原匹配以减轻移植后免疫排斥应答,有助于提高移植成活率。

三．目前技术的局限性和不足

1、目前神经病领域技术的局限性

　（1）在诊断方面：老年性痴呆、疯牛病、家族性淀粉样变、家族性高胆固醇血症的基因诊断及基因治疗仍缺乏特异方法。

（2）在疾病方面：尽管有一些疾病，尤其前面所述及到的神经系统感染与免疫性疾病外，仍然有许多神经系统疾病至今仍无法治疗，这包括：①能改善症状但不能根治的疾病，如帕金森病、Wilson病、肌张力障碍、原发性癫痫、②即不能改善又不能根治的疾病，如Alzheimer痴呆、Huntington病、遗传性小脑性共济失调、肌营养不良等。③对于发病率、致残率及死亡率高的脑血管病仍缺乏特效治疗。

2、亟待突破的技术及其远期效应

　（1）神经干细胞移植：神经干细胞移植为中枢神经系统疾病治疗提供了新的思路，但目前存在许多急于解决的问题:如对神经干细胞的分化和功能修复机制还不甚清楚,移植后的细胞能否与体内细胞相结合,建立起正常的神经系统突触联系还需进一步研究，移植到体内的神经干细胞与机体有无免疫排斥反应，是否能获得成熟神经元的全部特性仍没有搞清楚。有报道表明睾丸支持细胞(Sertoli细胞)能够分泌许多营养、调节、免疫抑制因子，它与胚胎神经细胞同移植可以提供营养并有抗免疫排斥的功能，不仅可以促进病情恢复还可以减少长期应用免疫抑制剂的危险。相信随着研究的不断深入，神经干细胞一定能够在中枢神经系统退行性疾病，缺血损伤和肿瘤治疗等方面临床应用中发挥其重要的作用。

（2）治疗手段：目前亟需研发更加有效的溶栓药物以及特效抗病毒药物等，随着这些药物的研发，必定显著降低缺血性脑血管病及中枢神经系统病毒性感染的致残率和死亡率。

（3）目前某些脑和脊髓病变亟需微创或无创性检查手段进行定性诊断。

3、技术进步的制约因素及对策

（1）研究经费投入不足，缺乏可持续研发计划。

（2）增加多方面的投入，严格科学管理

四、本学科技术基本情况及发展展望

1、本学科技术发展现状

（1）高学历人员配备情况：博士7人；硕士5人。

（2）急性缺血性脑血管病溶栓治疗：我科自1999年开始溶栓，在8年的临床实践中，首先提出冲击量rTPA后继小剂量尿激酶泵入治疗方法，并牵头该项目的多中心临床研究，通过100余例临床应用，血管成功再通率达到80％，同时解决了以往溶栓血管再闭塞的问题。

（3）对于频繁TIA发作患者，约1/3在1个月左右时间内形成完全性卒中。我科针对这一临床问题，率先提出抗栓/降纤治疗，应用小剂量尿激酶抗栓或降纤酶，使近200余例频发TIA患者中止发作，长期随访病情稳定。

（4）脑内血肿微创清除：该项技术操作简便，副损伤小，无需全身麻痹，病房床旁即可实施，对于高龄、出血量大、生命体征欠稳定的病例尤其适用。自2003年开展该项目，成功救治中～大量自发脑内出血30余例，无一例手术并发症。

（5）血管内介入治疗：

（6）肉毒素项目的临床应用

（7）神经内科疑难病例会诊中心：展开工作后，集思广益，及时确认多例疑难病例，包括克雅氏病1例，癌性脑膜病1例，貌似癫痫实为神经功能障碍1例，遗传性共济失调1例，极重多发性皮肌炎1例。在为患者明确诊断及治疗的同时，扩大了我科及我院的知名度。

（8）急性缺血性脑血管病国际协作研究：几个国际药物观察项目

2、本学科发展展望及技术发展

继续扩大收容――争取在院方支持下展开神经科危重监护单元，提高神经科危重病例救治成功率。近2年以来，我科床位紧张，常有神经内科急危重患者滞留急诊科而不能及时实施全程专科监护下救治，甚至错失最佳治疗时间窗。因此，在加快床位周转使用基础上，扩展收容对我科的发展非常重要。

利用我科在京神经科学领域的优势地位，继续深入动脉、静脉溶栓，使得血管再通率达到国际先进水平。

血管内介入治疗：

坚持神经内科疑难病会诊中心，扩大我科我院在国内的知名度，为国内外患者解决更多临床实际问题。

继续扩大国际间合作。

3、本学科技术的军事学特征：

脑血管病在中青年的发病率日益增多，中枢神经系统感染性疾病在部队也很常见。近年来我科收治最年青的急性脑梗死为25岁某部军官，多例结脑、化脑、病脑。普及脑血管病预防知识，及时发现和控制相关危险因素，对于提高部队战斗力有重要意义。

战时或突发事件种，脑外伤及脑内血肿直接危及伤员生命，延时救治可能造成永久性高度致残。颅内血肿微创碎吸技术可用于各种非常规条件，如战争、维和行动、突发事件，不需要手术室、麻痹等配套设施即可展开。相对密闭基础上及时清除颅内血肿，大大降低了继发感染的危险，对于保全生命、保护神经功能至关重要。