手术入路和技巧及注意点

骨腊的使用：久捏，去除多余的腊末

自动脑板的使用：可有效的减轻手术挫伤带来的术后脑水肿，使用时在脑板下垫一带海绵（用水浸湿）的棉条，手术完毕后在脑和海绵之间用水轻轻冲，如有粘连表明存在局部的脑挫伤（因浸湿的明胶海绵不和蛛网膜粘连）。

脑室穿刺的部位和方向：

部位：旁开3cm和发际后3cm（冠状缝前1.5cm）的交界处，方向：冠状位位于两外耳道的连线，矢状位经鼻根上13cm芜湖市第二人民医院神经外科徐光斌

窦旁损伤的处理：在骨折旁作切口、尽量暴露所有的凹陷骨折片、咬除陷入静脉窦内周边的骨质，准备好肌肉片和生物胶并在窦的两旁缝合两小针、在去除陷入窦内骨折片的同时如有出血应迅速用肌肉片和生物胶压迫并系紧缝线。如为非主侧窦可予以结扎（压迫破裂窦2-5分钟如为主侧窦可及脑膨出）rarr;一般情况下右侧为主侧窦。

CPA入路的切口：耳后倒钩型切口；下界平下颌角水平，上界在横窦上1-1.5cm，内侧在枕外粗隆和星点连线的内2/3处，外界贴发际。

横窦的体表投影：在枕外粗隆和乳突切迹上两横指点连线，儿童的横窦较成人高

胼胝体入路的切口：一般采用经右额入路，左侧过中线约0.5-1.0cm至冠状缝后1-2cm，弯向右侧基本垂直约5-6cm，呈L形切口

冠状缝的体表位置：在儿童冠状缝较明显，可在体表及到，在成人距离鼻根约13cm

远外侧入路的切口: 主要为了暴露乳突后的点，故中间的切口上方位于枕外隆突，下方直至颈6-7，向外拐至耳后（在上项线水平）再向下至乳突尖的上方。皮瓣翻向外下方。

乙状窦前入路的手术切口：为沿耳郭的弧型切口，前方位于耳前2cm左右及颧弓的上方（根据肿瘤的位置而定），向上至耳郭上方约6-7cm，再水平向后至耳后弯向下至下颌角水平左右（根据肿瘤在斜坡的位置而定）。

翼点的体表投影：在外眦后3cm

翼点入路的切口：病人取仰卧位，手术侧肩部垫高，使头向对侧转20-30度，头架固定头部。切口一般在颧耳屏前1cm发际后向上行冠状缝前3cm到中线，如额底要求暴露较多时，切口可过中线一些，如果需要颞部暴露较多时，可把切口偏向颞后弧度加大。逐层切开头皮，帽状腱膜、颞肌及筋膜，不可把帽状腱膜和颞肌过度分离，以免损失面神经额支。切开后将皮肤，帽状腱膜和颞肌全层翻向前，以暴露眶额、眶上缘和颞下窝。通常钻4孔，第一个在眶额角，第二个在冠状缝中点，第三个在颞中部，第四个在颞下窝。眶额孔和颞下孔咬开，以免蝶骨嵴的硬脑膜出血和脑膜撕裂。咬除蝶骨嵴与颅底相平，以便术中不必牵拉太多的脑组织即可暴露鞍区。先在蝶骨嵴后1.5-2cm剪开硬脑膜，然后放射状剪2-3cm处额颞部硬脑膜

头皮下慢性高张力巨大血肿的原因：

1、恶性肿瘤出血

2、导静脉出血

3、小动脉破裂出血

各骨缝在脑表面的投影：

1）冠状缝：中央前回

2）颞上线

3）翼点：外眦后3cm

4）人字缝

术中对角回和缘上回的鉴别

胼胝体和侧裂间的对应关系

内囊的膝部位于室间孔的外侧缘故手术时不要牵拉外侧。

手术时可切断中间块，尽量不要伤及前联合和穹隆联合。

注意在颈内动脉和视神经间有垂体上动脉，应先电烧。

POPPEN入路：枕下幕上入路，适用于松果体区、三室后肿瘤，特别是肿瘤正对小脑幕平面或在其上方，且主体偏于手术一侧。根据手术需要作左或右枕骨颁，暴露矢状窦、横窦和窦汇。硬脑膜分成两个瓣翻开，一个基部在矢状窦，另一个在横窦。枕极的内下部向外上方牵开，枕叶进入矢状窦、横窦和窦汇的桥静脉很少，牵开时往往无需牺牲桥静脉。沿直窦外侧，自横窦前方直到切迹缘，将小脑幕切开，并翻向外侧。打开环池和四叠体池的珠网膜。

三角区入路切口：主要是围绕角回（外耳道上3cm后3cm）或缘上回；先标出中线和横窦及侧裂、中央沟，

后颅凹入路的切口：后正中切口，上至枕外粗隆约1-2cm，下界至颈4-5，在枕外粗隆下方是最容易发生术后脑脊液漏的部位，故在开颅钻孔时可留1cm左右的骨缘，且应严密缝合。

儿童骶尾部手术后体位最好不要仰卧，否则易引起局部皮肤坏死，并且应禁食，以防过早大便污染伤口。

对于术后脑积水的患者行脑室-腹腔分流时应放置高压或中压抗虹吸管，而不能放置低压管，以防过度引流引起硬膜下积液。

头颅重要的体表标志：

1）岩骨嵴上缘：相当于外耳道上缘水平

2）翼点：外眦水平后约3cm

3）中颅凹底：颧弓水平

4）中央沟：位于鼻根至枕外粗隆连线中点后方2cm和颧弓中点的连线

5）颞上线：颞肌附着的上缘

6）冠状缝：鼻根后约13cm

7）外耳道

8）正中线

9）外侧裂：侧脑室下1cm，其上后界位外耳道上方约3cm

血管网状细胞瘤的切除：只要求切除瘤结节，吸除囊液并多次冲洗

囊性星形细胞瘤的切除：不但要求切除瘤结节，也要剥除囊壁，否则极易复发，并且术后要结合放疗

髓母细胞瘤的切除：经小脑引部切开或小脑延髓裂切除肿瘤，由于肿瘤质地一般较为柔软，故可用吸引器吸除，当第四脑室敞开时需及时铺以棉条，借以保护脑干和延髓，并使血液及肿瘤碎屑不致流入脑室系统引起转移和术后发热。如肿瘤侵入第四脑室底难以切除则不能勉强。手术后一定要结合全脑和全脊髓放疗。如手术后发现脑室较手术前增大者应积极行脑室穿刺外引流，以避免脑疝。在儿童脑疝前可无任何征兆。如术后发热，应及时行腰穿检查并尽量多放脑脊液。

枕大孔区肿瘤的切除：一般采用经枕颈部后正中直切口，如肿瘤偏侧生长切口可适当向一侧拐。如肿瘤位腹侧，则需采用经远外侧入路。在切除枕大孔区肿瘤时最主要的是不要伤及脑干及保护好椎动脉。尤其在远外侧入路时需要暴露椎动脉的情况下。延髓表面需用湿棉片保护，不能牵拉或推移。如为延髓内星形细胞瘤且切除不彻底者，应行硬脑膜敞开而无须缝合，术后结合放射治疗。枕大孔区肿瘤手术后不能拔管，应在手术后第二天全麻清醒后并且咳嗽反射正常，伸舌有力的情况下再拔除。并且在拔除后应严密观察其呼吸情况及血气，必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸。有些患者在氧分压及氧饱和度均正常的情况下发生二氧化碳麻醉，表现为意识淡漠或意识不清，应及时行动脉血气分析明确二氧化碳分压，并行呼吸机辅助呼吸（这类患者一般表现为呼吸浅快，呼吸肌无力）。

颅底的手术：肿瘤表面的血管往往供应脑组织，不可贸然切断。如果这些血管并不对肿瘤供血，则总能与肿瘤分离。可通过切开血管四周的纤维组织或蛛网膜，将血管游离后向一旁牵开。但有些血管是穿过肿瘤的，故一定要小心。脑底动脉环的穿支分布于重要结构，不可损伤。大脑前和前交通动脉对视神经、视交叉、视束、第三脑室前壁等供血。大脑后、胼周、小脑上、脉络膜后动脉等对胼胝体和第三脑室后壁供血。大脑前、后动脉有分支到第三脑室顶和大脑内侧面。颈内和前、后交通动脉供应第三脑室侧壁。损伤脑底动脉环前部常导致记忆力与性格改变，损伤脑底动脉环后部可造成意识与眼球运动障碍。基底动脉和椎动脉以及它们的分支的穿支的损伤将造成昏迷与生命中枢危象。对于经手术操作的动脉，可用浸有3％的罂粟碱的棉片将动脉覆盖，也可在术后用两支罂粟碱浸泡术野。

乙状窦前入路：（又称迷路后入路）

1）病人取侧卧位，上头架使岩骨位于术野最高点。根据肿瘤的位置取沿耳切口前端始于颧弓上缘，紧帖耳朵，向上达耳轮上2cm处弧形湾向后，沿耳后达乳突后1cm。颞肌和鼓膜剥离，分别向前和向下牵开，暴露外耳道。

2）钻孔和骨窗：在颞部和横窦上下钻孔，钻孔数目可稍多以利于咬除骨瓣，由于后颅窝硬脑膜和静脉窦常与颅骨粘连故应先用剥离子仔细剥离，在乳突周存在2个比较大的导静脉应小心。咬除骨瓣时应注意乙状窦突入骨瓣内应小心不要撕破。除横窦上下的孔用咬骨钳咬去骨质外，其余用铣刀铣开，形成游离骨瓣。

3）岩骨后部切除：用磨钻做乳突磨除，暴露乙状窦直达颈静脉孔。磨去外耳道后壁后方的乳突上气房、面神经后气房，暴露静脉窦硬脑膜角和Citelli角，即显露岩上窦，以便于结扎。开放的气房用骨腊封闭。

4）硬脑膜切口：沿乙状窦两旁剪开后颅窝和中颅窝的硬脑膜，结扎岩上窦，在滑车神经后方剪开小脑幕，直达小脑幕裂孔。如遇到岩上窦结扎不完全出血也可用双极电凝之。

经额颞断颧弓入路：适合中颅窝底靠内侧的肿瘤，侵犯海绵和颈内动脉以及颅眶沟通者。切口下端在颧弓下1cm、耳屏前2cm。额部距中线约3cm.。断颧弓时应尽量大。额部深浅筋膜应一起往下翻以防损伤面神经额支。

小脑幕脑膜瘤切除：当患者的横窦需要结扎时，尽量保留小脑幕缘一部分，以便侧枝循环形成或者已经形成的侧枝循环不被切断。

血网（脑干肿瘤的切除）：多发；有家族史。

1）小结节大囊多位于小脑半球，可行旁正中直切口。

2）实性瘤：多位于四室底或延髓，可行旁正中切口。

3）供血主要来自小脑上下动脉，和延髓下方粘连明显

4）切除肿瘤时要严格沿肿瘤边界分离，千万不要超出其边界，局部常有水肿带且不要先断开静脉

5）静脉引流方式：*引流至小脑；*向双侧方引流；*引流至四室底

6）湿海绵：保护脑组织；干海绵：用于止血。

7）手术后3天禁食，3天后不能进食的患者行鼻饲。咳嗽反射好经口进食无呛咳时再拔除气切套管。

8）带颈拖4-6周

在行脑干肿瘤切除时，因呼吸中枢在栓部两侧，故应严格沿中线分离脑干。在行脊髓肿瘤切除时也是同理。

头皮的缝合：皮下应针距要宽，但进出针的距离也要宽。尤其对于年轻的女性更要如此。

颅眶颧手术入路：过中线的手术切口，有时采用不对称的冠切。下方切口至颧弓下方1-2cm。可分为3个骨瓣或2个骨瓣成型。在眶上壁或眶外侧壁的处理上要小心注意保护眼球。磨开眶上壁和眶外侧壁的骨质。

疾病的诊断和鉴别诊断

颅咽管瘤的MRI最主要特征：1）具有瘤囊，2）具有钙化

底节生殖细胞瘤的主要特征：1）好发于男孩，2）底节多见，3）MRI信号混杂4）占位效应相对于其它肿瘤不明显，5）同侧常伴有皮层萎缩。6）沿脑室壁同侧或对侧转移。-

中枢神经细胞瘤：1）好发于透明隔、亦可见于侧脑室，2）常有钙化，3）可有不规则增强，典型呈蜂窝状改变，4）治疗上应手术结合放疗，预后较好，手术的主要目的是为了解除梗阻性脑积水，一般采用经胼胝体穹隆间入路。

室管膜瘤和髓母细胞瘤的鉴别：室管膜瘤一般发生于IV脑室底，肿瘤生长较髓母细胞瘤缓慢故病史较长，且肿瘤多向CPA生长，有囊变或钙化的较后者居多，故MRI信号较后者不均匀，瘤周的脑脊液间隙多位于肿瘤背侧，转移较后者少见。临床上小脑损害较后者为轻、甚至无共济障碍。

星型细胞瘤和血网的鉴别（囊性）：前者囊壁较厚并增强明显、而后者正好相反且具有瘤结节，血网的切除仅需切除瘤结节而无需切除囊壁，而前者一定要剥除囊壁。

嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤的鉴别：前者有视神经乳头水肿而后者则有原发性视乳头萎缩

神经鞘瘤：多囊变，花斑样，偶尔有钙化，最易侵犯听神经。多发于感觉神经，运动神经较少受累。

疾病的处理

畸胎瘤：疑为畸胎瘤的患者不能行放射治疗，否则会演变成恶性畸胎瘤。即使是恶性畸胎瘤也不能行放射治疗，目前没有好的治疗方法。

颅咽管瘤术中和术后的管理：1）术中和术后不使用糖盐或盐，2）术后立即复查电解质，3）如遇到术后癫痫应想到有低纳或高钠的可能，4）如遇到尿蹦应每日2次或1次复查电解质，5）术后1周予以甲状腺素和糖皮质激素口服（术后予以糖皮质激素），6）记24小时出入量，

7）尽量避免使用双极电凝。

儿童术后鼻饲：先给予白水，然后米汤，再是白奶及其它流食，量上也应逐渐加量。

鞘内注射稳可信方法：500mg的稳可信稀释成10ml，抽取0.5ml再稀释成10ml鞘注，量为25mg，注射后憋管4小时左右再开放。适用于珠网膜下腔感染及脑室炎（进行脑室灌注）。

对于IV室以上梗阻性脑积水，一般的脱水药物无效，需脑室穿刺外引流。

室管膜瘤，如3-5年无明显增大且无明显症状的，不宜手术治疗，因手术可加快肿瘤生长速度且可导致恶性变。

术后皮下积液的处理（与蛛网膜下腔相通者）：

1）直接皮下置一较粗的硅胶管引流并加压包扎，持续引流约一周

2）行腰穿硬膜下腔置管持续引流（此方法长时间易导致脑积水可能）

手术后甘露醇的使用：

1）对于没有涉及脑子或大脑轻微受牵拉的病人可用BID，可补液2500ml以下

2）对于术后容易引起脑水肿的患者可用TID，补液应在3000ml左右

3）对于术后脑水肿明显的患者应使用Q4D，补液应在3500ml左右，并且至少每天复查血生化，以避免发生肾功能衰竭。

尼莫通的使用

1）手术后可能发生脑血管痉挛的患者应使用，每天20mg微泵泵入，如合并有血压增高应加大使用量至30-40mg维持血压在正常范围。

2）手术中血液流入蛛网膜下腔较多或后颅凹手术的病人最好术后使用此药

3）脑干或脊髓手术后的患者或颅底手术后的患者应应用此药。

速辟凝的使用：

1）长期卧床的患者尤其是老年患者应常规使用，并要求合并使用弹力袜

2）应用3天后应检查凝血象，以防有出血倾向。

地塞米松的使用

术后常规使用为10mgBID，可加大剂量至20mgBID。应渐渐减量，不应突然停药。停药过程中还应注意患者的精神状态，有些患者尤其是鞍区术后的患者在减药后会发蔫，应注意。在激素使用过程中最好合并使用抗菌素以及制酸药。以防发生感染或上消化道出血。