周平安老中医谈“从肺痹论治肺间质纤维化”

肺痹病名肇始于《内经》。《内经》中共有五篇论及本病,有病因病机研究,有诊断探讨,有脉证罗列,侧重各有不同。《素问・痹论》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”又云:“凡痹之客五脏者,肺痹者烦满喘而呕。……淫气喘息,痹聚在肺。”《素问・玉机真脏论》:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也,或痹不仁肿痛,当是之时,可汤熨及火灸刺而去之,弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”《素问・五脏生成》:“白,脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热,得之醉而使内也。”《素问・四时刺逆从论》:“少阴有余,病皮痹隐疹,不足,病肺痹。”《灵枢・邪气脏腑病形》:“微大,为肺痹,引胸背,起恶见日光。”纵观上述,肺痹为脏腑痹之一,为痹证中重症,其发病之因有二:皮痹为秋感邪气,其“逆荣卫之气而病”。继而“荣卫之行涩,经络时疏不通,皮肤不营,故为不仁。(《素问・痹论》) ”表现为皮肤不仁,肿痛,隐疹,肺主皮毛,皮痹不已,重感于风寒湿三气,内舍于肺,发为肺痹,也可以因本脏自虚及少阴不足为内伤致病。其证候为:烦满喘而呕,喘息,发喘上气,引胸背,起恶见日光,其脉浮、微大。其病机则强调为积气在胸中,其病性为虚,除本脏自病外,与少阴肾脏虚损有关。后世对《内经》肺痹论述病因病机做了很多阐释。王冰注曰:“足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中,故……不足病肺痹也。”《类经》认为“其因醉以入房……肾虚子盗母气。”皆是随文注经。而大部分临床医家则从临床实际出发,对肺痹进行了新的诠释。《症因脉治》言:“肺痹之成因,或形寒肢冷,或形热饮热,肺为华盖,恶热恶寒,或悲哀动中,肺气受损,而肺痹之症作矣。”《中藏经》则曰:“痹者,风寒暑湿之气中于人之脏腑之为也。……风寒暑湿之邪入于肺,则名气痹。气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上,久而不消则伤肺,肺伤则生气渐衰,则邪气日胜。”补充了肺痹发病病因,并认为肺痹病机重点在于气。《辨证录》进一步指出:“肺痹之成于气虚尽人而不知也,夫肺为相傅之官,治节出焉,统辖一身之气, ……是气乃肺之充,而非肺乃气之主也,肺病则气病, ……然肺痹即气痹也。……肺气受伤,而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”道出了《素问・痹论》“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”之蕴意。罗美补充云:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入舍于其合也。所以然者,阴气静则神藏,躁则消亡,故气不养而上逆喘息,则痹聚在肺。”沈金鳌曰:“痹既入肺,则脏器痹而不通。”认为脏腑气机痹而不通为肺痹病机之主。北京中医医院呼吸科王玉光

在查找古人有关肺痹论述基础上,笔者搜集了疗则因“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”,故“一切药品总皆乎轻浮,不用重浊气味,……适有合乎轻清娇脏之治也”。强调微辛以开之、微苦以降之,认为肺痹之闭、肺气之不通宜苦辛以宣通,开其闭塞,善用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散治疗肺痹危苛,并指出千金苇茎汤两通太阴气血颇验。

综上所述,可见中医古今肺痹证治之大略,肺痹为痹证之重症,六淫邪气、饮食失节、七情所伤皆可致病,可由皮痹不已内舍于脏,也可本脏自虚、肾气亏虚而病,其证候特点为虚实夹杂,其病本为虚,标为肺气闭郁不行,气郁于上焦。但各家临床描述之症状不一,与肺系其他疾病证候易于混淆。徐灵胎就曾对叶氏单列肺痹一门提出了否定意见“所列诸症,不过喘咳气逆耳,另立肺痹一门,甚属无谓”。但本文认为《内经》首倡肺痹,并明言痹入脏者死,说明肺痹预后不良,并非一般的外感咳喘,亦与哮喘、喘证、肺胀、支饮等以咳喘为主证的其他肺病不同,其病因病机、发展预后等方面必然有其自身规律。《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻而不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹。”痹者,闭也,风寒湿三气杂至,壅闭经络,气血不行而病为痹。因此,脏腑痹证之病理本质也应为气血运行凝滞。脏痹病机应为因虚致痹,虚为其外之所合痹久,致脏气亏虚,或本脏自虚,在外感六淫、饮食及七情等致病因素作用下功能失调,气机郁滞,血络凝涩而成痹。就肺痹而言,肺气亏虚,为其病之根本,气虚气滞(虚气留滞) ,气虚血瘀,气滞血瘀,脉络闭塞,痰浊湿热阻滞,致脏痹持续发展。

笔者回顾了胸中大气及宗气虚衰的有关文献,认为胸中大气或宗气虚衰是肺痹发病的始动和中心环节。气聚胸中谓之宗气,胸中又称膻中,亦名气海,宗气主要由自然界清气和水谷清气所组成,而肺气则是宗气的主要成分之一。宗气推动肺的呼吸功能,并上走于息道、喉咙和鼻,肺的呼吸功能以及语言、声音、呼吸的强弱,均与宗气的盛衰有关。《读医随笔》言:“宗气者,动气也,凡呼吸言语声音,以及肢体运动,筋力强弱者,宗气之功用也。”《医门法律明・辨息之法》也说:“息出于鼻,其气布于膻中,膻中宗气主上焦气道……或清或徐,或短或促,咸足以占宗气之盛衰。”因此气短、呼吸浅促,尤其是动则气短正治疗肺痹方药近20 首,药味达70 左右,药物以出现次数多少排序分别是:人参、白术、甘草、半夏、枇杷叶、肉桂、陈皮、茯苓。其中有7 方使用当归、川芎、郁金等活血药。古人在治疗肺痹中注意益气的同时,也注意到活血法的使用。在上述医家中,对于肺痹症状体征方面,均未超出《内经》范畴,而且均附录在痹证范围内,分述于脏腑痹论治中。《临证指南医案》对本病论述最详,且将肺痹另立一门,与哮、喘、咳嗽、肺痿毗邻与并列。叶氏肺痹案16 则,其病因分外感内伤两端:“六淫之气,一有所著,即能治病, ……最畏风火,邪著则失其清肃降令,遂痹塞不通爽矣”;也可因“得之忧愁思虑,辛热酒毒,所以肺脏受病,上焦不行、下脘不通,周身气机皆阻”,而成肺痹。在症状学方面则有胸痞、咳嗽、咯痰、寒热等轻症,又述及卧则喘急、鼻窍干焦、呻吟呼吸不爽,上下交阻而厥,气滞声音不出等险笃急症,还可见痹痛、肌肉着席而痛转加之外候。值得注意的是除了肺系证候之外,病案中还详载了伴随的胃肠症状,如脘中痞胀、纳谷　胀、腹膨、嗳气不展、呃逆等,与《内经》烦满喘而呕相应。其治反映了宗气之虚衰。宗气贯心脉而行气血,即《灵枢・邪客》言:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”是连接肺的呼吸和心主血脉之间的中心环节,可协助心脏推动血液运行。宗气不足,不能助心行血,则血行瘀滞。如《灵枢・刺节真邪》所言:“宗气不下,脉中之血凝而留止。”表现为心悸气短,面色灰暗、紫绀,舌质瘀斑青紫,脉浮细微大。《衷中参西录》明言胸中大气即宗气,胸中大气下陷证:“气短不足以息,或气息将停,未在顷刻,其兼证……或满闷怔忡……其脉象沉迟微弱。”与《临证指南医案》肺痹危证极为相似。宗气虚则肺之主气、主治节功用失职,不得宣发肃降,肺气郁痹,水液不能通调,痰浊瘀血内贮于肺,肺络闭塞更剧,久则肺体受损,肺用失司,浊毒内停,肺之脏真衰败,发为喘脱、厥证。

本文认为,肺痹可能主要包括现代医学的肺间质纤维化。肺间质纤维化为限制型通气功能障碍疾病,这组疾病与阻塞性通气功能障碍疾病如慢阻肺的流行病学、病理学、症状、体征和预后明显不同,临床以运动性呼吸困难,呼吸浅快,动则气短、干咳、喘憋、紫绀为主要特征,括特发性肺间质纤维化和继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等,预后不良,尤以特发性肺间质纤维化为甚。继发于硬皮病之肺间质纤维化类似于皮痹久舍于肺之肺痹,而特发性肺间质纤维化则与本脏自痹相当。肺间质纤维化动则气短、呼吸浅快,以及限制性通气功能障碍肺功能检查中肺总量、肺活量及功能残气量下降即应是肺痹气虚之本质,其喘憋、紫绀和血氧分压下降、弥散功能降低、通气P灌流比值失衡则彰示肺痹气血失和。肺间质中主要成分―――肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉的病理变化也从另一方面昭示出,其与肺络痹阻病机的内在联系。从中医角度分析肺间质纤维化,从西医角度看肺痹,在病因病机学、证候学特点、预后等方面有显著的一致性。因此,肺痹作为一独立疾病,本文认为可与肺间质纤维化基本相当。

至于其治疗,又当与普通咳喘有别。笔者认为治病当求其本,宗气虚、胸中大气下陷则重补其大气,脉络痹阻则活血通络,益气活血通络贯穿其治疗始终。至于气机阻滞,宜从叶天士微苦宣降、微辛开达入手,而标实中之湿热痰浊等,均宜在宣通气机基础上随证施治。方选《衷中参西录》升陷汤与《温病条辨》之宣痹汤及《千金》苇茎汤加味。