房颤抗凝药物选择的15个要点

房颤患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物（OAC）可大大降低这种风险。随着多种新型口服抗凝药物（NOAC）投入临床使用，临床医生面临着不同的选择。研究者对几项NOAC关键试验进行了回顾。

以下是非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中预防中OAC的选择要点：

1、NVAF患者的卒中和死亡风险较高，通过口服抗凝药物可显著降低这种风险。

2、四项NOAC关键性随机试验中有30％的NVAF患者患有冠状动脉疾病（CAD）。联合使用OAC和抗血小板药物会显著增加大出血风险。

a、对于NVAF合并CAD的患者，单用一种NOAC最好（适用于所有的NOAC）。在选定的患者中，根据个体风险和冠脉解剖情况长期加用阿司匹林仍为适应症。

b、对于接受PCI且需要三联抗栓治疗（OAC+阿司匹林+第二种抗血小板药物）的患者，需良好的控制维生素K拮抗剂的剂量（TTR＞70％，INR范围2.0-2.5）或选择NOAC。

c、NVAF合并外周动脉疾病（PAD）患者的药物选择与NVAF合并CAD患者相似。

3、对于未接受充分OAC治疗的NVAF患者，复律与1月内临床栓塞事件风险升高5-7％相关。NVAF消融后无症状脑部病变较常见（10-15％的患者），但其临床意义和影响尚不确定。

a、维生素K拮抗剂仍为NVAF复律患者的标准治疗。NOAC在安全性和有效性方面有特殊的优势，正在进行的试验将提供更多关于安全性和有效性的信息。

b．华法林仍为接受NVAF消融患者的OAC标准选择。不间断的达比加群、阿哌沙班或利伐沙班可作为替代方案，使用华法林的患者在复律时需要用肝素桥接。

4、植入机械瓣膜的患者或中重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄的患者不适合接受NOAC治疗，应给与维生素K拮抗剂。

a、伴有其他瓣膜异常（如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄）的患者使用NOAC（特别是阿哌沙班或利伐沙班）或维生素K拮抗剂是安全的。

5、接受高质量维生素K拮抗剂治疗（TTR＞70％）的患者发生血栓和出血的风险较小。

a、TTR＞70％的患者继续接受华法林治疗是合理的。既往有并发症、SAMe-TT2R2评分较高或基于患者个人偏好，可考虑将华法林换成NOAC。

6、存在1个卒中危险因素（除了性别）的NVAF患者发生卒中的风险为中等。

a、除了性别存在1个卒中危险因素的患者，基于有限的达比加群或阿哌沙班临床试验数据可考虑OAC治疗。

7、NVAF即使是阵发性，也通常为渐进性的。因此，NVAF首次发作的患者应该充分考虑卒中风险，适时给予OAC治疗。

a、NVAF类型、发作频率或发作次数不影响OAC选择。

8、常用的抗心律失常药物与维生素K拮抗剂联用常存在活性和代谢相互作用，但很少与NOAC存在药物相互作用。

a、服用维拉帕米的患者使用达比加群或依杜沙班需减量，但利伐沙班或阿哌沙班无需减量。

b、达比加群和决奈达隆不能联合使用。使用决奈达隆的患者若用依杜沙班应给与30 mg剂量。

9、NVAF患者的卒中二级预防中华法林优于阿司匹林和安慰剂，荟萃分析表明NOAC优于华法林。

a、NOAC作为一个整体在NVAF患者的卒中二级预防中优于华法林。

b、NVAF患者的卒中二级预防中不应使用阿司匹林。

c、OAC联合阿司匹林与单用OAC相比不能进一步预防主要缺血事件，应仅限于特定的高危期使用。

10、急性缺血性卒中接受溶栓治疗的患者禁用抗凝药，因为增加脑出血风险。实验室检查可帮助评估抗凝的程度和颅内出血风险。

a、经过仔细的风险/获益讨论，如果特定NOAC或维生素K拮抗剂的凝血试验显示为低或无抗凝强度（off-label），可给予静脉溶栓治疗。

b、接受有效全身抗凝治疗的合适患者可考虑机械取栓。

11、患者发生NVAF相关缺血性卒中或TIA后，当前无抗凝治疗的栓塞复发风险和启动抗凝治疗的出血风险都升高。

a、发生TIA后的NVAF患者，在神经影像学检查排除颅内出血后的第一天可启动OAC（包括NOAC）抗凝治疗。

b、在NVAF患者中，发生轻型卒中的患者可在3天后启动OAC治疗，中度卒中患者可在5-7天时启动OAC治疗，重症卒中患者可在12-14天时启动OAC治疗。

12、在NVAF患者中，与华法林相比多种NOAC可增加胃肠道大出血风险。

a、阿哌沙班5mg bid或达比加群110mg bid是NVAF胃肠道出血高危患者预防卒中的首选。

b、达比加群150mg bid、依杜沙班60mg qd和利伐沙班20mg qd为胃肠道出血高危患者的二线选择。

c、胃肠道出血发生后，应在考虑安全性的前提下尽快重新启动NOAC治疗。

d、使用抗血小板药物、年龄≥75岁增加胃肠道出血风险。

13、在NVAF抗凝治疗的患者中，慢性肾脏病是一个重要的卒中和出血危险因素。大多数NOAC至少部分经过肾脏清除，因此这部分患者需要调整NOAC剂量或避免使用该类药物。

a、对于NVAF合并慢性肾脏病III期（CrCl 30-49 ml/min）的患者，阿哌沙班2.5-5 mg bid、利伐沙班15 mg qd或依杜沙班30mg qd为首选

b、对于接受透析治疗的NVAF患者，不抗凝或者维生素K拮抗剂治疗是合适的，应避免使用NOAC。

c、对于CrCl＞95 ml/min的NVAF患者，不应给予依杜沙班60mg qd。

14、卒中和出血风险随年龄而增加。在老年NVAF患者中，接受OAC治疗的患者可能存在净获益。

a、年龄≥75岁的患者可选择阿哌沙班2.5-5mg bid作为一线治疗。达比加群110mg bid、利伐沙班20mg qd或依杜沙班60mg qd可作为替代选择。

15、在NVAF患者的卒中预防中依从性是OAC疗效的关键因素。

a、有意不依从治疗的患者不应给予OAC。

b、对这部分患者应了解不依从的原因，并制定改善依从性的策略，这对有效预防卒中非常重要。