房颤合并脑卒中

心房颤动(房颤)患者的主要并发症是脑卒中，房颤合并脑卒中：治疗决策是关键,高危患者可应用药物、电复律或导管消融转复窦律，还需长期华法林和新型抗凝药物的有效抗凝。

微创外科治疗高危患者的又一安全选择外科迷宫Ⅲ型术式是治疗房颤的金标准，长期治愈率达90％，但因其难度和创伤大，主要应用于瓣膜外科术中对房颤的附加治疗。近年来，微创外科术的适应证包括了左心房血栓、血栓栓塞病史以及抗栓药物治疗禁忌证的房颤患者。

2014年《ACC/AHA/ESC房颤治疗指南》指出，包括胸腔镜在内的微创外科术，可能成为更多房颤患者的治疗选择，主要步骤是双侧肺静脉隔离、左房环肺静脉线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳切除。优点是损伤小，操作快速准确，并发症少，疗效好。

国际上以阵发性房颤为主要治疗对象，包括部分永久性房颤，6个月总体治愈率达91.3％，手术时间通常为2~4h，平均住院时间为3d。微创外科手术治疗房颤的适应证不但包括了阵发性和孤立性房颤、导管消融术后房颤复发、药物无效或不能耐受、左室射血分数(LVEF)30％的房颤患者，而且也包括了左心房血栓、既往血栓栓塞病史(脑卒中或TIA)以及抗栓药物治疗禁忌证的房颤患者。

房颤患者发生急性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)，血压控制不佳者需降压治疗。影像提示无脑出血者，发病2周后予抗凝治疗;若有脑出血则不予抗凝治疗。房颤患者发生急性TIA，且无明显高血压，影像提示无脑梗死或脑出血，应尽早予抗凝治疗。

房颤伴脑卒中患者，导管消融能进一步降低再脑卒中风险。CHA2DS2VASc评分≥2，脑卒中的危险分层为高危者，药物、电复律或导管消融实现窦性心律，无论其是否维持窦性心律，均应长期华法林抗凝，INR值维持在2.0~3.0。如患者INR值维持在2.0~3.0有效范围，仍再发脑卒中，可考虑增加华法林剂量，使INR值维持3.0~3.5。部分患者不能长期应用华法林抗凝，可考虑左心耳封堵术，有效降低脑卒中风险，但围手术期并发症较多。