Graves眼病的免疫疗法有哪些

Graves眼病是Graves病最常见的甲状腺外表现，以眼眶组织炎性反应为特征，也就是说，由于成纤维细胞(前脂肪细胞)合成异常，脂肪量增多，从而导致眼肌、眼眶结缔组织和组织重塑。甲状腺和眼窝表面抗原免疫交叉反应可能是Graves眼病的发病机制，其中眼窝成纤维细胞上的促甲状腺激素受体(TSH-R)和IGF-1受体(IGF-1R)起着关键作用。

过去几年内所发表的文章大多数都是关于Graves眼病发病机制的研究，虽然体现了最新的研究内容，但是现有的综述主要集中于活动性Graves眼病的治疗，强调了免疫抑制的重要性。近来的相关研究(多为开放性研究)报道了新型治疗方法的潜在疗效，这些生物药物可作为类固醇免疫抑制剂的替代药物。

数十年来，由于没有令人信服的数据支持其它与现有药物有相同或更好抗炎作用和免疫抑制作用，类固醇类药物一直是活动性Graves眼病治疗一线药物。多数研究表明，皮质类固醇能够降低眼窝炎症和充血。

通常情况下，口服泼尼松(0.5-1mg/kg/d)后一周内病情即有所改善，随后逐渐将剂量减小到维持改善病情所需的最小剂量。但是如果延长治疗时间，可能会产生长期副作用，包括肝毒性、库欣综合症、骨质疏松症、白内障、青光眼和糖尿病。

近来，越来越多的研究表明，静脉甲泼尼龙(ivMP)冲击治疗更为有效，其所引起的副反应比口服大剂量泼尼松少。但是，该疗法的局限性是，相当大一部分(20-30％)活动性Graves眼病患者对ivMP无应答，而另有约10-20％的患者停止治疗后容易复发。

最近由欧洲Graves眼病小组中心对活动性Graves眼病患者进行的一项大型、多中心临床试验中，大约70％的患者接受大剂量ivMP(累积剂量7.5g)冲击治疗后炎症得到改善，大剂量ivMP作用强于中剂量(5g)和小剂量(2.5g)，但是仅有50％患者眼肌功能获得改善。

多达20％患者对任何剂量的类固醇治疗均无应答，更为重要的是，超过4％患者出现疾病进展，并且由于抑制眼窝内视神经，患者容易发生甲状腺相关性眼病视神经病变(DON)。

由于上述原因，在过去几年内，基于现有新型药物靶向作用于Graves眼病病理机制中不同抗原的假设，人们发现了免疫抑制替代疗法。

Graves眼病免疫疗法的靶点

与Graves眼病炎症反应期(即活动期，在该过程中，疾病进展导致眼窝肿大，使患者视觉功能退化，影响患者生活质量)有关的主要因素如下：首先，表达在炎症靶器官上的抗原，也就是成纤维细胞表面TSH-R和IGF-1R;其次，炎症细胞因子和其它参与疾病进展多个阶段的体液因素;再次，免疫效应细胞、B细胞和T细胞。

靶向TSH受体

目前可以利用的物质为TSH-R小分子，两组研究人员对它们在甲状腺细胞和眼窝成纤维细胞中的作用进行了研究。他们的研究为开发TSH-R拮抗剂提供了重要的线索。这些小分子可作为TSH-R激动剂(激活受体)、中性拮抗剂(抑制激动剂引起的受体激活)、反向激动剂(抑制激动剂引起的受体激活，同时也抑制基础和组成性激活)发挥作用。

反向TSH-R激动剂对于治疗Graves甲亢可能有效，特别是那些最可能实现缓解以及患有Graves眼病的患者。研究表明，在表达TSH-R的Fischer大鼠甲状腺细胞系(FRTL-5)中，化合物Org274179-0能够抑制基础的、TSH激活的以及甲状腺刺激抗体激活的信号。

因此，TSH-R拮抗剂也能够抑制Graves眼窝成纤维细胞上TSH-R的激活，这代表了一种新型的Graves眼病治疗方法。除此以为，还有另一个小分子TSH-R拮抗剂，即NCGC00229600。它能够抑制眼窝成纤维细胞上TSH-R配体，进而使透明质酸在眼窝内累积。这些研究发现支持强效TSH-R拮抗剂在将来有益于治疗Graves眼病这一假设。

靶向IGF-1受体

IGF-1R与TSH-R共同表达在Graves眼病患者眼窝成纤维细胞上。替妥木单抗(RV001)是一个完全人源化的单克隆抗体，它能够与IGF-IR细胞外亚基结构域结合，已作为多种实体瘤和淋巴瘤的治疗方法。最近的研究表明，它能够减少正常细胞和Graves眼病成纤维细胞增殖。目前，替妥木单抗正处于活动性Graves眼病患者2期随机安慰剂对照临床试验中。该研究在美国和欧洲进行，计划招募80-100名患者，预计2016年完成。

靶向炎性细胞因子

1、肿瘤坏死因子-α

炎症细胞因子在引发和维持炎症反应中起着主要作用。研究显示，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在Graves眼病和其它自身免疫性疾病中具有重要作用。抗TNF药物依那西普是一个二聚体融合蛋白，含有人75kDaTNF-α受体胞外配体结合域。依那西普与TNF特异性结合，阻断TNF与细胞表面受体结合。Paridaens等使用依那西普治疗了10例活动性Graves眼病患者，有6例患者无应答。而且，到目前为止，还没有研究报道依那西普的疗效和副作用优于ivMP。

2、 白介素-6(IL-6)

研究显示，Graves眼病患者IL-6和可溶性IL-6受体被激活，血清可溶性IL-6受体浓度升高。托珠单抗是FDA批准的人源化IL-6受体单克隆Ig

G1抗体，用于治疗中、重度活动性类风湿性关节炎(RA)，在最新一项对ivMP抵抗Graves眼病患者进行的临床试验中显示了较好的前景。

研究显示，经托珠单抗治疗后，18例患者临床活动性评分得到改善，13例患者眼球突出度降低，15例患者眼活动能力提高，1例患者压缩性视神经病变得到改善，不需要眼窝减压术。这些初步的阳性结果值得进行深入的临床试验。

3、白介素-1(IL-1)

Cawood等的早期研究显示，IL-1体外刺激眼窝成纤维细胞增殖，在培养液中加入烟草提取物后，活性增强，但是这种作用能够被抗IL-1抗体抑制。尽管这些数据表明，阻断IL-1信号通路可能有益于治疗活动性Graves眼病，但是这一假设还未在临床试验中验证。

靶向B细胞

B细胞耗竭疗法的治疗益处突出了B细胞在促进人类自身免疫性疾病中的作用。B细胞参与多种免疫反应。继抗原特异性增殖之后，B细胞进入生发中心，改变抗原受体，产生长寿记忆性B细胞集合体，负责生成和维持血清抗体水平。

在自身免疫性疾病中，自身抗体可能是致病的原因，它们直接与特异性受体结合(例如：Graves病甲状腺细胞膜上TSH受体)或在组织中形成免疫复合物，局部激活补体反应，从而诱导炎症。B细胞也是重要的抗原提呈细胞，有助于引发自身免疫反应。

利妥昔单抗

利妥昔单抗(RTX)是FDA批准用于治疗非霍奇金淋巴瘤、RA和韦氏肉芽肿瘤的药物，但是，也被用于治疗适应症以外的多种自身免疫性疾病。RTX是一个人鼠嵌合的单克隆抗体，靶向作用于B淋巴细胞抗原，即人类B淋巴细胞特异性抗原。B淋巴细胞抗原至少在95％的B细胞上表达(从不成熟到成熟的B细胞)，但是，在产生抗体的浆细胞中不表达。

因此，RTX疗法去除B淋巴细胞和短寿命浆细胞，留下长寿命浆细胞。抗体生成因而得以维持，即使外周B细胞耗竭，其水平也不会改变。

在人体中，RTX治疗自身免疫性疾病的作用机制仍不清楚，据称主要与它直接B细胞耗竭作用或间接影响自身抗体生成的作用。值得注意的是，对治疗产生应答并不总是与B细胞完全耗竭有关，RTX可能不影响血液中自身抗体。在RTX治疗RA的临床试验中，RTX有效减轻症状，通常在8-16周内病情有所改善。

这种作用在B细胞耗竭期间一直保持(通常为16-24周)。RTX可能同时通过Fc介导的和Fab介导的途径发挥作用，其中涉及到两条不同的免疫效应通路的激活，分别为：诱导抗体依赖的细胞介导的细胞毒和补体依赖的细胞毒。通过募集表达Fc受体的强效效应细胞(即自然杀伤细胞和多形核粒细胞)，从而使抗体依赖的细胞介导的细胞毒出现。单核细胞和巨噬细胞在多种小鼠B细胞耗竭模型中也起着重要作用，它们能够募集到炎症部位。

使用RTX治疗Graves眼病的原理是阻断病原性自身抗体的生成，B细胞耗竭涉及抗原提呈和炎症细胞因子的生成。自从第一篇有关RTX成功治疗了1名中、重度Graves眼病患者的研究报道之后，RTX已经在43名Graves眼病患者中进行了研究，且大多数为非对照性研究。

最近的两项报道强调RTX可能对Graves眼病患者有效，即使在低于目前的自身免疫性类风湿性关节炎治疗剂量下也仍有效。Salvi等报道，注射该药物仅100mg后，由于细胞因子瞬间释放产生不良反应，2例患者停止滴注RTX。研究显示，该RTX能够诱导所有的外周B细胞耗竭，改善非活动性Graves眼病。

最近，Mitchell等使用RTX治疗了8例活动性、类固醇抵抗Graves眼病和1例非活动性Graves眼病患者。研究显示，5名患者(55％)出现DON临床表现。外周B细胞耗竭之前，尽管两名患者接受了足量RTX(1000mg，2次)治疗，但是6名患者仅接受了500mg剂量，2次滴注，另1名3次。

在疾病活动的患者中，Graves眼病快速得到改善，仅4名患者在首次注射后出现轻微副反应。所有并发DON的患者症状得到改善，NOSPECS分级从6级降低到4级。

由于缺乏随机临床试验和量效研究，仍没有找到治疗活动性Graves眼病的适合剂量。最近报道了两项正在进行的评价RTX治疗Graves眼病的随机临床试验的初步结果。Salvi等比较了RTX与ivMP治疗活动性中、重度Graves眼病患者的疗效，CAS降低作为主要终点指标。RTX治疗后，CAS显著降低，不依赖于给药剂量(1000mg或500mg)。

第24周时，RTX治疗组全部患者症状得到改善，而ivMP组仅69％(P0.001)。rtx治疗组患者未见疾病复发，ivmp治疗组5名患者疾病复发。次要终点数据(眼总评分、死亡率和生活质量)将有助于确定rtx是否是一个改善病情疗法。

p=而Stan等发现，与安慰剂组比较，RTX不能有效治疗活动性Graves眼病。该项研究在21例患者中进行，2例经RTX治疗后，发生视神经病变。招募标准的差异可能能够解释这两项研究结果间的偏差。

输液相关不良反应通常发生在RTX首次给药期间，是RTX最常见的副反应，可能与它是人源化的单克隆抗体有关。在给药前预先给予抗组胺药和低剂量氢化可的松，以及在给药的第一个小时内放慢输液速度能够减轻副反应。炎性细胞因子释放和补体激活是引起急性输液反应的原因，10％患者可能会出现，但是通常是可逆的。

据报道，RTX也会增加感染风险，特别是乙型肝炎复发。疾病风险升高与给药剂量和持续时间有关，在肿瘤患者中较为常见。最近对3000例RA患者的回顾性分析显示，观察期9.5年内，RTX与安慰剂和甲氨蝶呤比较，严重感染率相当。随着时间的推移，未观察到恶性肿瘤风险升高。

这一分析表明，随着时间的推移RTX有较好的耐受性，即使在多个疗程后。有报道称，RTX治疗患者出现进展性多灶性白质脑病(PML)，但是主要是在系统性红斑狼疮(SLE)患者中。至少40％的PML病例出现在SLE患者中，包括那些免疫抑制相对小的患者，表明SLE本身也可能能够预测PML的发生。

靶向T细胞

研究表明，RTX也能够影响Graves眼病患者外周血T细胞。8例活动性严重Graves眼病患者接受RTX治疗，剂量为1000mg和500mg，每2周一次，并于给药后给予抗过敏药。尽管所有患者都出现B细胞耗竭，但是，正如所期望的，表达IGF-1R的T细胞亚群水平较治疗前降低，也与临床症状改善有关。RTX治疗后IGF-1R和T细胞降低继发于B细胞降低，继B细胞耗竭后出现。这种作用机理是否是RTX改善Graves眼病临床症状的基础，或仅仅是治疗的偶然现象，需要进一步的研究来证明。

结论

在过去几年内，使用新型免疫抑制剂作为未来Graves眼病的潜在治疗方法已经成为一个颇受关注的新的研究领域。现有的数据已显现出一定的希望，但是这些研究样本量太小。因此，期待大型随机、安慰剂对照临床研究，以证明目前所有这些生物制剂的治疗结果。同时，希望RTX研究数据(最为广泛研究的单克隆抗体)在将来能够发表。初期的结果似乎表明RTX有改善Graves眼病的作用。