隐源性机化性肺炎你了解多少？

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organising pneumonia，COP)长久以来未被临床医师认识，其概念模糊不清，以前曾被称为“闭塞性细支气管炎”或“增生性细支气管炎”等。1969年Liebow和Carrington总结了几例“机化性肺炎”的病例，把它称为“闭塞性细支气管炎和间质性肺炎”。Epker等于1985年首次提出闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)的概念。COP通常指特发性BOOP，2002年美国和欧洲呼吸病学会建议，把COP作为一个亚类，归入特发性间质性肺炎(IIP)。 COP是一个组织病理学的描述，其病理特点是病变主要为肺泡管和肺泡腔内充填着由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成的疏松结缔组织，而细支气管管腔有不同程度的受累[2]。但肺组织结构通常保持完整，病变区肺泡间质轻度增宽，肺间质有轻度慢性炎细胞浸润，肺泡Ⅱ型上皮细胞可有增生，几乎不可能发生“蜂窝肺”。

机化性肺炎(OP)可以见于多种疾病，例如可继发于感染(细菌、分支杆菌、隐球菌、奴卡菌、病毒)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性硬化、混合结缔组织病、干燥综合征等)、过敏性肺泡炎、药物、放射线、误吸等。只有一部分病因不明的称为特发性机化性肺炎，或称为COP。

发生COP患者多为50～70岁，偶见于儿童，也可以发生在高龄老人。通常为亚急性起病，症状有咳嗽和呼吸困难(通常持续几个星期)。咳嗽通常是干咳，无痰，也可以有发热、疲倦、厌食和体重下降。在某些情况下，COP可以表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和呼吸衰竭。最主要的体征是有“爆裂音”和呼吸频率增快，可有白细胞和粒细胞升高，也可以有ESR和CRP升高。

COP最常见的影像学表现是双肺多发斑片状浸润影，病变可以表现为“磨玻璃样”，肺容量正常。阴影也可呈“游走性”，在几周内，病变可以在不同部位变化。这些斑片状浸润影多分布在外周，类似“嗜酸粒细胞性肺炎”。有时，病变表现为多部位的实变，多为双侧，单侧少见[5]。影像学上表现为弥漫性间质性浸润的病人不超过20％，往往继发于结缔组织病，一旦出现间质性肺浸润，预示预后不良。有些病人表现为局灶性肺实变。胸腔积液不超过25％。

COP患者的支气管肺泡灌洗液BALF提示淋巴细胞总数和比例提高，中性粒细胞和嗜酸粒细胞也增加。COP患者的肺功能通常为轻至中度的限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。少数病人可有气道阻塞(FEV1/FVC70％)，多见于吸烟患者。可有轻度静息和(或)劳力后低氧血症。

诊断COP需要结合临床和影像学检查，但是确诊还是依靠组织病理学证据。经支气管镜肺活检TBLB的组织如果足够大(包括肺泡、肺泡管、肺间质)可以确定诊断。但是如果TBLB取不到足够大的组织，则常常需要开胸肺活检取得病理标本。根据影像学，COP有肺实变者需与肺泡癌、淋巴瘤、血管炎特别是Wegener's肉芽肿　、结节病和感染(特别是结核或不典型分支杆菌感染)相鉴别。当实变在胸膜下时，应与慢性嗜酸粒细胞肺炎相鉴别。如为多发性大结节，鉴别诊断时应考虑是否存在转移性肿瘤、淋巴瘤和早期肺脓肿的可能。实变在支气管周围和胸膜下分布时应考虑到COP的可能，如同时存在磨玻璃样影和囊肿，还需与淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)或脱屑性间质性肺炎(DIP)相鉴别。

在诊断COP的过程中需注意：

1、隐源性机化性肺炎由于发病率低，通常发病在40-65岁之间，部分甚至达80岁以上，症状无特异性，极易与细菌性肺炎等相混淆。

2、患者常有乏力、流感样症状、体重减轻、ESR增高，影像以实变性炎症为主，且有沿支气管播散的趋势，合并有早年的肺结核病史，极易误诊为肺炎和肺结核甚至肺癌。

3、隐源性机化性肺炎的诊断是在病理改变的基础上，需结合症状、体征和显著的的影象学改变，在除外其他类似间质性肺炎的情况下，才能得到明确诊断，难度较大。

大多数COP病人经皮质激素治疗后影像学可获明显改善。COP是一种对糖皮质激素反应较敏感的疾病。激素治疗后，临床症状的改善往往迅速而显著，通常在几天或几周内出现症状的改善，病人的预后往往非常满意，有超过2/3的病人肺部病变能够完全吸收。激素的用量为泼尼松0.75 mg/kg/d，2～4周后，激素逐渐减量。在病情快速进展的COP患者，可能需要短期大剂量糖皮质激素冲击治疗，激素的总疗程为6～12个月，如果疗程少于3个月，约1/3的患者可出现复发。约10％～15％的COP患者对糖皮质激素没有反应，而免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等的疗效至今还不明确。