目的：向后颅窝伸展的巨大囊性颅咽管瘤(PFGCCP)罕见。本文目的为探讨此种肿瘤的临床特点和间质内放疗的疗效。
方法：对海军总医院2000~2011年间收治并接受放射性同位素（P－32）肿瘤内放射治疗的20例PFGCCP进行回顾性分析，总结其临床特点，随访治疗结果，并对有关文献报道进行综合复习。
结果：男/女＝11/9，年龄13个月至14岁（平均86.7个月）。身体发育迟缓4例；颅内高压症状16例；视神经受损15例，其它颅神经受损12例；多饮多尿3例。肿瘤体积65-215ml，平均137.3ml。20例病人共行21次手术操作，治疗27个囊肿。随访7-138个月，平均48.6个月。肿瘤完全消失12例（14个肿瘤），体积缩小75％ 8例（13个肿瘤）。1例病人死于肿瘤进展。5例病人出现7个新生囊肿，相同剂量的间质内放疗后随访8-66个月，肿瘤完全消失4个，明显缩小2个，进展1个。24只视力受损眼中完全恢复4，改善12，无变化4，加重2。其它15根颅神经受损中完全恢复13根，部分恢复1根，无变化1根。未发现与手术操作及间质内放疗有关的严重并发症。
结论：PFGCCP是一种少见的肿瘤类型，多见于儿童，无性别差异。以颅内压增高和颅神经受损为主要临床表现。尽管肿瘤体积巨大，放射性同位素间质内放疗仍可取得相对理想的肿瘤控制率和临床疗效和生存质量，且并发症发生率较低。
病人和资料
2000年1月至2013年12月，海军总医院共收治颅咽管瘤病人782例，其中PFGCCP 26例（占3.32％）。PFGCCP的诊断标准为：肿瘤起源于鞍区并延伸至后颅窝，直径大于150px或体积大于60ml，原发于后颅窝或桥小脑角的异位颅咽管瘤不在本组入选范围（图1）。
本组病人中，男14例，女12例，诊断时年龄为3个月至14岁（平均7.2岁）。病史0.5至12个月（平均5.8个月）。表现为身体发育迟缓6例；颅内高压症状（头痛，恶心，呕吐，嗜睡等）21例；视力下降22例，听力下降8例（双侧2例，单侧6例），外展神经瘫痪5例（双侧4例，单侧1例），单侧面神经瘫3例（完全性瘫1例，不完全性2例），单侧动眼神经不完全性瘫3例。多饮多尿5例；癫痫发作2例。合并脑积水者7例。以往手术史：开颅手术切除4例，脑室腹腔分流术3例。
所有病人均行头部CT和MRI检查，结果显示：肿瘤均起源于鞍区并扩展至单侧或双侧后颅窝或桥小脑角区，部分病人囊肿可达枕大孔水平甚至越过枕大孔进入椎管，其中1例达颈2椎体水平；肿瘤侵犯的其它区域包括前颅窝、中颅窝和第三脑室。肿瘤呈单纯囊性19例，呈囊实体混合性7例。表现为单囊21例，多囊5例（双囊2例，三个囊2例，四个囊1例）。CT表现：囊性部分呈单纯低密度表现8例，单纯高密度5例，单纯等密度表现2例，混合性5例（等密度+高密度4例，高密度+低密度1例）；伴有钙化者19例：囊壁呈典型蛋壳样钙化12例，肿瘤内钙化7例。MRI表现：囊性部分呈短T1 长T2 9例，长T1长T2 6例，等T1长T2 1例，混合信号4例：均表现为短T1 长T2 + 长T1 长T2。肿瘤体积为65-215ml，平均129.5ml。
诊断依据为病史，临床表现，典型的影像学表现，术中抽取含胆固醇结晶的囊液和以往手术的病理诊断。
方法
本组所有病人均接受立体定向囊液抽吸（引流）后放射性同位素P-32肿瘤内间质放疗，采用有框架或无框架立体定向技术，多数病人采用局麻，5岁以下儿童采用全身麻醉，头部安装Leksell-G型头架或头部粘贴四个Mark点，增强MRI T1加权象轴位和冠位3mm层厚扫描，扫描图象通过网络传送至立体定向手术计划系统工作站，计算肿瘤体积，设计靶点坐标，手术路径和穿刺入颅点。穿刺路径应避开脑沟，脑室及任何神经和血管。如肿瘤体积100ml span=，则选择直接囊肿穿刺，抽出肿瘤体积1/3至1/2的囊液后注入放射性同位素P-32；如肿瘤体积100ml，则选择肿瘤内植入微细引流管持续或间断囊液引流，3-5天后注入同位素，拔除引流管。注入放射性同位素P-32胶体的活度按肿瘤内均匀分布和囊壁的处方剂量为150Gy计算，实际操作时按由下列公式计算出的体积活度表查阅[7]：Activity = 0.1365*（Dose in Gy）*vol（ml）/0.455。对囊实体混合性肿瘤，鞍区实体性肿瘤同时进行伽玛刀治疗，处方剂量14-16Gy，中心剂量28-32Gy。对肿瘤体积较大的9个囊肿实施了重复治疗，距首次治疗间隔2.5个月至6个月，平均4.7个月。计算的囊壁受照射剂量同首次治疗。
结果
26例病人共行27次手术操作，其中有框架立体定向手术14次，无框架手术13次。共治疗33个囊肿：治疗单个囊肿21次，治疗2个囊肿6次（其中1例病人4个囊肿分二次行囊肿穿刺，每次手术穿刺2个囊肿，二次手术间隔3个月）。
抽出的囊液呈淡黄色，深黄色，黄褐色，深褐色及暗黑色。24个囊肿实施置管引流，置管时间为2-5天，平均3.3天。
术后所有病人颅内高压症状缓解，7例合并脑积水者术后影像学检查显示脑室恢复正常大小。
随访：时间8-144个月，平均52.5个月。
生存：随访过程中1例病人死于肿瘤进展。
肿瘤控制率：初次治疗的26例病人（33个囊肿）中，肿瘤完全消失16例（19个肿瘤），肿瘤体积缩小75％ 10例（14个肿瘤）。肿瘤消失时间为术后6个月至24个月，平均11.2个月。（图2）。
图1：男性，9岁。因双眼视力下降6个月行MRI检查诊断为颅咽管瘤（A），立体定向P－32肿瘤内间质内放疗1年后肿瘤缩小（B），21个月后肿瘤稳定（C），4年后鞍区肿瘤复发，多囊性并突入第三脑室（D），再次间质内放疗后3个月，鞍上及三脑室肿瘤稳定但桥脑前新生囊性肿瘤（E），第三次间质内放疗后6个月，第三脑室肿瘤消失，但桥脑前新生肿瘤明显增大，向下延伸至枕骨大孔下（F），第四次间质内放疗后2年，向后颅窝延伸的肿瘤完全消失，但鞍区肿瘤明显进展且呈多囊性（G，H，I），病人放弃治疗于1年后死于肿瘤进展。
图2：女性，8岁，因间断性头痛呕吐伴双耳听力丧失4个月，MRI扫描显示鞍区巨大颅咽管瘤向后颅窝延伸至颈椎管内（A，B）；立体定向P－32肿瘤内间质内放疗后1年，肿瘤基本消失（C）；治疗1.5年后右侧鞍旁新生长囊性肿瘤（D，E，F），再次内放疗后1.5年肿瘤消失，但于桥小脑角处又一新生囊性肿瘤（G，H），行第三次间质内放疗；首次治疗后5，6，9年CT扫描示肿瘤消失，仅在鞍区遗留钙化（I，J，K）。
新生肿瘤：随访过程中有5例病人出现新生囊肿7个，体积为3-11 ml（平均6.4 ml），其中2例病人出现2个新生囊（分别距首次治疗3个月，3年和7个月，3年），3例病人出现1个新生囊肿（分别在首次治疗后6，9和15个月）。出现时间距首次治疗3个月至3年，平均13.8个月。这些新生囊肿也接受了相同剂量的肿瘤内P-32间质内放疗，随访8-66个月，肿瘤完全消失4个，明显缩小2个，进展1个，新生肿瘤的控制率为85.7％。
颅神经的恢复情况：22例视力下降者，完全恢复8例，改善9例，无变化5例；8例听力下降均完全恢复；5例外展神经瘫痪者，4例完全恢复，无变化1例；3例面神经瘫中2例完全恢复，1例无变化。3例（完全性瘫1例，不完全性2例），单侧动眼神经瘫中2例完全恢复，1例无变化。多饮多尿5例；癫痫发作2例。
内分泌及其它：6例身体发育迟缓的病人中，3例身体发育恢复，渐与同龄人相近，2例改善，1例无变化。5例多饮多尿中1例完全恢复，2例好转，2例无变化。2例癫痫发作者在服用抗癫痫药物情况下未再有发作。
并发症：6名病人术后第一天进行了伽玛照像检查，未发现同位素外漏。 本组病人中也未发现与手术操作及间质内放疗有关（如颈内动脉，视丘下部损伤等）的严重并发症。
讨论
本报道是我们所知道的病例数最多的PFGCCP的总结。以往所有的文献报告中仅有一组7例报告[8]，其它均为1-3例的个案报道[9-18]。这也证实了这种肿瘤的罕见的低发生率。大组病例统计表明“巨大囊性颅咽管瘤”约占全部颅咽管瘤的4-9％, 向颅后窝方向扩展的巨大囊性颅咽管瘤仅占大约4％，且多由多囊组成[13,19]。肿瘤主体位于鞍上向桥小脑角延伸至枕大孔及上颈椎水平的巨大颅咽管瘤更为罕见，文献中只有数例报道[9,10,12,13,15,16]。Al-Mefty [20]报道的20例5 to 11 cm的巨大颅咽管瘤中仅有2例向桥小脑角延伸。多数作者将肿瘤直径超过4cm或5cm者视为巨大颅咽管瘤。考虑到囊性肿瘤的易形成性和易向腔隙的伸展性，我们将肿瘤直径大于150px或体积大于60ml者定义为巨大囊性颅咽管瘤，如肿瘤向后发展经小脑幕裂孔突入后颅窝者则为PFGCCP。本组此种颅咽管瘤占我们同期收治的全部颅咽管瘤病人的3.32％。从文献报道和我们本组临床资料中发现，几乎所有的PFGCCP发生于儿童病人，没有明显的性别差别。
其临床表现与肿瘤的生物学行为密切相关，与通常的颅咽管瘤的临床表现不同，PFGCCP的临床特点是，首先，由于肿瘤体积巨大将不可避免地导致颅内压力增高，其次，肿瘤囊性部分沿脑池及蛛网膜下腔的扩展可引起受累及的颅神经的功能缺失，最容易受累的颅神经仍然为视神经，其它颅神经包括听神经，面神经，外展神经和动眼神经，从解剖角度来说，在肿瘤体积增大并向后颅窝扩展过程中，滑车神经和三叉神经也是容易受到累及的，但本组病例中却未出现一例滑车神经和三叉神经受损的表现，文献中报道也是如此，可能原因是在颅内行程较长的滑车神经对膨胀性压迫具有缓冲作用，加上坚韧的小脑幕也限制了囊性肿瘤对滑车神经的压迫。三叉神经则是因为神经本身对压迫耐受性较强或压迫症状易被忽视。第三，肿瘤对垂体和视丘下部的压迫程度则决定了是否有垂体功能或视丘下部功能低下的临床表现。第四，由于儿童中、后颅窝存在较大的自然蛛网膜下腔以及儿童本身对颅内压增高的较强的耐受性和代偿性，病变早期往往没有典型的症状，易被忽略。
PFGCCP的影像学特点为有明显界限的囊性或囊实体性占位表现，鞍上部分与后颅窝部分相连，CT上表现有囊壁的蛋壳样钙化和实体部分的不规则钙化，MRI上非囊性部分多表现为T1加权象轻中度增强（如同囊壁），囊性成分常表现为T1低信号T2高信号。如囊液内有出血或高浓度胆因醇则在T1和T2加权象上均表现为高信号。在本组所记录的24个囊肿中，MRI表现为短T1者13个囊，长T1者10个囊，等T1者仅1个囊，在T2加权像上全部表现为长T2信号。根据典型的影像学表现不难做出诊断。
直径超过4CM的巨大颅咽管瘤的治疗仍是神经外科的挑战[21]，对治疗的选择也存在有很多争议。对PFGCCP更是如此。
鉴于肿瘤的良性病理性质，手术全切除应该是最理想的选择，近来有些作者进行了尝试并取得了较好的近期结果。PFGCCP比通常的鞍区颅咽管瘤累及更多的颅内重要结构，尽管在大多数病例，肿瘤囊壁与正常脑组织间存在清楚的界限，在切除肿瘤过程中需要通过牵拉囊壁才可达到肿瘤与周围组织的完全分离，但这样肯定会有牵拉损伤的风险，如神经血管等结构。因此肿瘤全切除具有较高的死亡率和病残率的风险[21-24]。而且肿瘤全切除并不能排除局部肿瘤复发的可能性，即使术后MRI检查无肿瘤残留[25-27]。全切除术后长期存活者中，部分病人的生活质量也不能令人满意[28-32]。因此也有作者建议次全切除或部分切除，术后辅助或不辅助综合治疗（包括常规放射治疗或间质内放疗），特别是术前影像学检查证实肿瘤侵及下丘脑结构者[33-35]。
对手术方案的制订和手术入路的选择上也存在较多争议，有作者报道了经Kawase入路完成鞍上和后颅窝肿瘤的一期肉眼下全切除手术[8,11,12,16,17]。但也有作者[13]主张分期手术,先经岩或双额开颅切除鞍上部分，数周后再经枕下入路切除后颅窝部分肿瘤，第二次手术应在手术后粘连形成前进行。Gangemi等[18]报告先行内镜下囊肿造瘘引流，待肿瘤体积缩小后再行开颅手术全切除。认为先行内镜造瘘可迅速减轻颅内高压，改善脑脊液循环，肿瘤体积缩小后与周围重要结构的粘连减轻，为下一步手术全切除提供了方便。选择手术入路时需要考虑的是对病变的暴露范围,是否有重要解剖结构影响手术操作和手术者的经验选，同时需要考虑到术前病人的状态和功能缺失状况（视力，激素和视丘下部）。
表3总结了近年来文献报道的PFGCCP的手术治疗和随访结果。在所有22例病人中，共经历手术切除35次，平均1.59次/例，全切除肿瘤16例，次全切除2例，部分切除4例。2例分别死于术后4天，12天，1例经历2次手术全切肿瘤，3年后死亡。随访超过3个月的病例为13例，虽均无肿瘤进展，但有3例病人需接受激素替代治疗，总的治疗结果并不令人满意。
表3 近年来文献报道的PFGCCP的手术及随访结果
作者（年份） 例数 手术次数 切除程度 辅助治疗 随访时间 预后
Baba(1978)[9] 1 4次 部分切除 --- --- ---
Young(1987) [10] 2 2次 部分切除 --- --- ---
Shimada(1989) [11] 1 1次 全切 --- --- ---
Sarigolu (1996) [12] 1 1次 全切 --- 3月 无进展
Connolly(1997) [13] 3 2，4，3次 全切 激素替代(2) 47-77个月 恢复上学
Sener (1997) [14] 1 2次 全切 --- 12天 死亡
Buhl(2000) [15] 2 1次 次全切除 --- 12月 无进展
2次 全切除 激素替代 12月 无进展
Goyal(2002) [16] 1 1次 全切 外放疗 --- ---
Kiran(2008) [17] 2 2次 全切 --- 4天 突然死亡
3月 无进展
Gangemi(2009) [18] 1 2次 全切 --- 1月 垂体低功
（内镜+开颅） 尿崩
Zhou(2009) [8] 7 8次 全切(5) 伽玛刀(2) 3-145个月 1例死亡
次全切(1) （平均68.6个月）
部分切除(1)
已有大量文献证实P-32肿瘤内间质放射治疗可治疗囊性颅咽管瘤并取得了令人满意的近期和远期结果[7,36-40]，但其最佳适应症为3-40ML体积的单纯囊性肿瘤[41]，我们还没有发现有关同位素肿瘤内放射治疗巨大囊性颅咽管瘤的报道。本组治疗的26例病人中肿瘤体积最小者为65ml，最大者为215ml，在接受治疗的33个囊肿中，19个囊肿消失，14个囊肿明显缩小，显示出理想的效果。这说明儿童巨大囊性颅咽管瘤的囊壁肿瘤细胞对间质内放疗是高度敏感的。但这种治疗并不能完全阻止肿瘤复发和新生肿瘤的生长，本组病人共有6例在随访期内出现新生肿瘤，其中1例死于新生肿瘤。
以往文献中报道的囊壁累计照射剂量为50-1000GY，多数报道为200-300GY[36－41]，有作者认为低于200GY的治疗剂量疗效不满意而且复发率较高。我们考虑到囊液引流后肿瘤体积会有缩小，因此选择的肿瘤囊壁的受照剂量为150GY。在治疗后及以后的随访过程中我们没有发现明确的与放射治疗有关的并发症，但部分神经受损后未能完全恢复者是否与放射治疗有关则不得而知。
手术治疗后最明显的临床结果是颅内高压的缓解，除非肿瘤复发，这种缓解应该是持续性的。囊液引流后对颅神经的压迫也会得到充分缓解，颅神经受损的症状是否能恢复或恢复的程度则在很大程度上取决于颅神经因受压迫而受损伤的可逆性，幸运的是颅神经的受压迫多是缓慢形成的，因而颅神经对肿瘤的压迫产生了一定的耐受性，当压迫解除后颅神经的功能可以部分或全部恢复。本组中共有25根除视神经外的其它颅神经的受损，除各有1根面神经、动眼神经和外展神经在随访期内无恢复外，其它均得到完全恢复。但Connolly 报道的3例表现为单侧或双侧听力丧失的儿童PFGCCP中，行分期手术全切肿瘤后，随访47-77个月（平均5年），虽未发现肿瘤复发但听力均未恢复。
巨大囊性肿瘤在生长过程中易向压力低的方向发展，对视丘下部和垂体结构的压迫相对较轻，因此病人的内分泌障碍也较通常的颅咽管瘤轻，这样对病人的预后是有利的。
我们认为，在决定PFGCCP的治疗选择时，外科医生必须平衡肿瘤的切除或控制，病人的生存和生存质量之间的关系。只要能使病人得到最佳的利益，最好的生活质量, 可以考虑不同的方法和技术手段(显微手术,内镜,放射外科、分次外放射治疗,肿瘤内同位素间质内放疗或化疗等等)。
总结：PFGCCP是一种少见的肿瘤类型，几乎所有病人均发生于儿童，无性别差异。临床上常常表现为颅内压增高，和包括视神经，听神经，面神经，外展神经，动眼神经，滑车神经和三叉神经在内的颅神经受损表现，垂体和视丘下部功能障碍的发生率和严重程度较通常颅咽管瘤轻。MRI表现为边界清楚的囊性或多囊性肿瘤，呈长T2加权像，T1加权像信号取决于内容物成分。同位素间质内放疗可快速缓解颅内高压症、取得很高的肿瘤控制率和受损颅神经的恢复率、较低的并发症发生率和良好的生存质量，如治疗方案选择得当，其预后好于鞍区颅咽管瘤。
