脾脏手术不可怕

脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤等作用。基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果，在条件及疾病允许的情况下，尽量行脾保留手术。即“抢救生命第一，保留脾脏第二，年龄越小越优先保脾”。

一、哪些脾脏需要手术

1、脾破裂：脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂、自发性脾破裂以及手术门诊中损伤等均可引起致命的大血，须立即行脾极差切除术止血重要挽救生命治疗。

2、游走脾（异位脾）：由于移植脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。

3、脾局部感染：脾脓肿常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症疲劳已波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结核，也可行脾切除术

4、肿瘤：原发性肿瘤仍然比较少见，但不论良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。发生在脾的转移性肿瘤不少见，大多数已广泛转移不适宜手术。

5、囊肿：上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。

6、胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。

7、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者，均应行脾专门切除术。

8、其他脾功能亢进性疾病：

（1）原发性血小板减少性紫癜，适于年轻复查病人首次发作，经信赖药物治疗半年不愈，腹腔慢性反复发作者，急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1-2周内手术）和早期妊娠病人（4-5个月内手术）；

（2）先天性溶血性贫血，适于药物（激素）周二治疗后1个月不见效者，长期用药发生严重心脏副作用，无法继续用药者，术前应行放射性51铬肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术，如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术；

（3）原发性脾性中性白细胞减少症；

（4）原发性全血球减少症；

（5）再生障碍性贫血，适于药物治疗无效，骨髓检查存在代偿性增生者（外周血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）；

（6）后天性溶血性贫血（为了选择性病例）。

二、医生会做什么术前准备

1、急诊手术：发生脾破裂时常须急诊手术，因此在术前准备的同时，还有防治失血性休克，配置大量的血液制品，以备输血之用。对于外伤性脾破裂的病人，还应注意有无其他脏器的损伤，并给予处理。另外术前可给予适当的抗生素预防感染。术前留置胃管做胃肠减压。

2、择期手术：除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况，多次少量输血，保护肝功能，纠正凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等）。术前应作胃肠减压。术前还应适量备血，作好输血准备。亦应给予足量的抗生素。

三、患者需要注意的问题

少吃不宜消化的食物，少吃辛辣的东西，比如辣椒等，不要喝酒，晚上不要吃得太饱，饮食以清淡为主；平时多做舒缓的运动，尽量少做剧烈运动。脾脏肿大，一旦腹部受到跌撞等外伤，极易脾破裂引起致命性大出血。

四、医生会面临的难点

巨脾（Ⅲ度以上肿大）切除的技术要点：临床中的巨脾切除术并不少见，与一般性脾切除相比，巨脾手术风险大、难度高，其原因有二，首先脾脏病理性充血肿大，周围间隙狭窄，侧支循环丰富，更伴有或多或少的粘连，术中稍有不慎就可造成大量失血；另外脾周韧带挛缩，脾蒂情况复杂，操作中易误伤胃壁、胰尾等器官。我们通过采用新的手术方法并结合先进医疗设备，逐渐摸索出针对上述问题的若干解决办法，使巨脾手术的可行性和安全性得以明显提高。治疗疾病涉及门静脉高压症、原发性骨髓纤维化、溶血性贫血等，切下脾脏最重超过20斤，未出现手术死亡、术中大出血以及胰漏、胃、结肠损伤等严重并发症，临床效果令人满意。

五、脾脏切除术的危险到底有多大

1、出血性并发症：腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落，也可因术后膈肌和脾床渗血。如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。

2、感染：术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染等，根据感染的致病因素和病人情况不同，其影响也不同。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流，术后加强对引流管的管理，保持引流管通畅，可以防止术后膈下脓肿的发生。

脾切除术后凶险感，是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，发生率为0、5％，死亡率50％。病人终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越小发病越早。50％病人致病菌为肺炎球菌。

3、血栓形成和栓塞：脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24h后即有血小板回升，一般于术后1-2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。

4、脾热：脾切除术后病人常有持续2-3周的发热，一般时间上很少超过1个月，体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热。

5、胰腺炎：与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者，则可确定诊断。使用生长抑素治疗，疗效较好。

六、脾切除后观察要点

1、观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

2、脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2-3日再恢复进食。

3、及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗。

七、开腹与腹腔镜的区别

目前腹腔镜为代表的微创技术已引入到脾脏切除术中并渐成熟。与传统经腹手术相比，腹腔镜下脾脏切除术具有显著的优点：

（1）手术切口小；

（2）腹腔镜下视野开阔清晰，具有经腹手术不具有的视野。而且术野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲等脾周重要器官；

（3）腹腔镜可抵达脾周狭小空间，放大局部视野，处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带较经腹手术简单易行，加之仅需处理进出脾门的动静脉血管，使得腹腔镜脾脏切除术的操作较经腹手术更加便捷；

（4）手术后疼痛轻，利于早期活动，一般术后一两天就能下床了，这有利于促进术后胃肠功能恢复，因此患者可提早饮食；

（5）没有经腹手术后大切口所致疼痛的影响，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率，因此该微创手术尤其适用于高龄体弱患者；

（6）住院时间显著缩短。

当然，不是所有的脾脏肿大都可以通过微创的方式切除。少部分门脉高压症、巨脾患者，因脾周围侧支循环血管数量增多、静脉曲张以及静脉血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔内操作空间狭小，易在腹腔镜脾脏切除术操作中损伤怒张的静脉，导致大出血。这部分患者可能会中转经腹手术。

专家也困惑的问题：

近半个世纪以来，尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能的研究深入，对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害是人们意识到了保脾的重要性，如何最大限度的保留脾组织和脾功能，但目前仍有争议存在。

1、门静脉高压症手术的保脾问题：门静脉高压症手术是否保脾的问题一直存在争议，焦点在于门静脉高压症脾脏免疫功能到底有多大以及对肝纤维化是否有促进作用。一些学者研究认为，门静脉高压症行脾切除术后，不会影响机体的免疫功能；还有学者认为，肝硬化患者行肝移植后，脾脏肿大和功能亢进是可以恢复的，切脾还会对机体造成损害。对此的研究和争论还在继续，不应过早的下结论。

2、恶性肿瘤治疗的保脾手术问题：对脾脏邻近器官肿瘤如胃癌、胰腺癌和结肠肿瘤，因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留，多采取联合切除手术。