卒中相关性肺炎

卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。卒中相关性肺炎是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。卒中相关性肺炎是导致卒中患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。卒中相关性肺炎不仅严重影响患者预后，而且延长住院时间，增加住院费用，因此应开展规范化的预防和治疗。

脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率都很高。全世界每年平均脑卒中发病率约200 /10万，大约导致550万人死亡。我国每年新发卒中病例超过200万，其中出血性卒中约20％，缺血性卒中约80％，死亡病例每年超过150万，死亡率约150/10万人，大约有700万例存活，其中3/4患者遗留不同程度的残疾。2007年5月我国卫生部公布的最新资料显示，无论在城市还是农村，脑卒中均为致残的首要因素，死亡的第二大原因。

据文献荟萃报道，脑出血急性期死亡率约为12％。分析死亡原因，中枢性衰竭约29.45％，肺炎占28.08％，仅次于中枢衰竭。卒中相关性肺炎也是急性缺血性卒中患者最常见的合并症，发生率约10％～47％，死于肺炎者占死亡病例的34 ％。

临床观察和文献资料均表明，卒中相关性肺炎的发生除与卒中类型有关外，主要危险因素包括两大方面。一方面为患者的因素，包括高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等;

另一方面为医源性因素，包括人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、先期抗生素治疗、长期住院和久住ICU等。值得指出的是，包括介入在内的手术治疗明显改善了脑卒中患者预后，但全身麻醉手术增加了卒中相关性肺炎的发生率。

引起卒中相关性肺炎发生的病理生理机制比较复杂。由于脑卒中直接病损和继发颅内压升高可影响中枢功能，引起意识障碍、吞咽困难及咳嗽反射消失，肺膨胀不全，通气功能下降，甚至导致肺瘀血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭，在此基础上胃内容物返流及咽部分泌物误吸极易发生肺炎。

此外，高龄或卒中后交感神经兴奋性增加介导的免疫功能低下，使患者抗病能力降低也是导致卒中相关性肺炎的原因。

一旦发生卒中相关性肺炎，反过来会影响脑卒中患者的治疗和恢复。肺炎对脑卒中患者的影响是多方面的。首先是缺氧，导致继发性脑损害，加重脑水肿与中枢损害;其次是应激反应;再次是引起全身性炎症反应综合症，导致炎症反应和抗炎反应失去平衡，从而诱发脑源性多脏器功能不全。

卒中和肺炎的恶性循环，必然使死亡风险和残疾程度增加;同时卒中相关性肺炎可使脑卒中患者住院时间延长和出院延迟;并使医疗成本显著增加。

卒中相关性肺炎有其特殊的演变规律。卒中相关性肺炎在脑卒中发病当日即可发生。意识下降和严重的颜面麻痹是卒中相关性肺炎的重要预测因子。

卒中相关性肺炎临床特点如下：

①表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病;吸入物可以是咽部分泌物、声门下分泌物或反流的胃内容物，大多含有食物残渣、胃酸和细菌;早期可表现为社区获得性肺炎特点，也可为医院获得性肺炎，机械通气者可出现呼吸机相关性肺炎，后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的特征。

②病原菌多种多样。G-杆菌为主的混合感染多见。卒中相关性肺炎病原菌随病程而不同，在发病早期主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌;中期G-杆菌占首位，G+球菌如金黄色葡萄球菌其次，厌氧菌亦常见;常见的G-菌感染致病菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌和变形杆菌等四种;后期常表现为混合感染和真菌感染。

③临床表现不典型。尤其是高龄和隐性误吸者，常为隐蔽的无反应性早发肺炎或坠积性肺炎，极易延误诊治。

④病情易反复。

⑤病情变化快，易并发肺水肿、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭。

卒中相关性肺炎的诊断比较困难。由于患者昏迷、反应性低下、不会咳痰、床旁胸片不易发现病灶等因素，使临床肺感染评分系统(CPIS)并不敏感。只要条件允许，应选择做胸部CT检查，气道分泌物涂片和培养，并监测外周血白细胞、降钙素原、氧合指数、血乳酸值和碱剩余等指标，以早期诊断卒中相关性肺炎。正确评价患者的病情、致病菌及进行相应的分级治疗是诊治卒中相关性肺炎的重点。特别提示，对于氧合指数。