腹腔镜治疗肾肿瘤优势明显

一、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理

对于根治性肾切除术来说，如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺，可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说，则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm，但距离越大则切除的肾单位越多，损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想，但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时，尽量采用冷刀切除，层次清楚，易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。

对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性，可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明，阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险，即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。

二、不同位置肾肿瘤的处理

影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关，肿物的位置也很关键，比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。

1、肾门肿瘤

肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近，手术风险较高。至目前，此种类型手术应注意以下事项：

①术前完善肾增强CT+CTU+CTA，了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度;

②术中应充分游离肾门及周边区域，必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪，以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统，从而避免损伤;

③尽量长的游离肾蒂血管，在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳，以便在肾门处保留足够的操作空间;

④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血;

⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统，术中易缝合肾血管和损伤集合系统，切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过，应做好缝合修补集合系统的准备，必要时术前留置双J管;

⑥可应用腹腔镜下B超探头进行术中肿瘤定位，了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限，避免切除过深，损伤血管及集合系统;

⑦缝合肾实质创面时不宜过深，以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。

2、中央型肿瘤

中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤，此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓，腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少，可出现切缘阳性;切除组织过多，则损失过多的肾单位，还可能损伤集合系统甚至肾小血管，出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查，根据CT重建寻找肿瘤的位置，并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围，超声同时还能确定有无卫星灶。

明确肿瘤位置和边界后，用超声刀于肿物边缘电灼标记，取出超声探头，用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，沿标记距肿瘤边缘0.5cm处楔形切除肿瘤，常易切至肿瘤包膜，需重新调整切除范围，以保证完整切除肿瘤，连续分层缝合肾盂及肾实质。

对于此种类型肿瘤：

①术前应完善肾增强CT检查，对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数;

②术中一定要用B超进行定位，准确切除肿瘤，并最大限度地保留肾单位;

③手术操作的难度与肿瘤的位置有关，靠背侧的多经后腹腔入路，而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路;

④分两层缝合，第一层用3-0可吸收线连续缝合，线尾打结，紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok，缝合每一针要收紧线，出血处最好重复缝合，减少出血;第二层连续缝合肾实质;松开动脉夹后，两层缝线的头尾再向肾外牵拉，以减少术中和术后出血，减少假性动脉瘤的形成;

⑤如肿瘤靠近集合系统，可提前留置输尿管支架管;

⑥此种手术技术要求较高，最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。

三、手术并发症的预防及处理

无论是腹腔镜肾癌根治术还是腹腔镜肾部分切除术，都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。

1、腹膜损伤

此种情况多见于腹腔镜手术初期，最常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大，没有超过穿刺点，在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致;第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜，在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志，在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离，避免损伤腹膜。如损伤腹膜，可用钛夹或Hem-o-lok夹闭，或在肋缘下插气腹针于腹腔内，放出腹腔内气体;或在髂前上棘内上方3cm加一个5mm的Trocar，放入器械挡开腹膜。

2、血管损伤

在术前一定要仔细看CT片，了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破，可将气腹压调制20mmHg，应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血;左肾静脉的汇入支常有变异，腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支，此静脉常常紧贴肾动脉，打开肾动脉外膜，紧贴肾动脉用弯钳分离，可避免损伤静脉，或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时，如有肾动脉小分支出血，可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定，同时注意补充容量，并根据情况决定是否输血。

3、创面的出血与尿漏

此种情况主要见于肾部分切除术，并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统，再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉，同时降低气腹压，看有无出血，如有明显出血，先再次收紧二层缝线的线头线尾，加压止血5min，如仍有明显出血再缝合出血处，严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶，并用止血纱布覆盖，留置引流管;肾下极最好不用生物蛋白胶，此胶可引起输尿管狭窄，如出现输尿管狭窄，用硬输尿管镜扩张即可。

术后应注意观察引流情况，如引流量较多，首选保守治疗，如果效果不佳，应考虑介入栓塞止血;如术后出现尿漏，应保持引流管通畅，等待集合系统愈合。

综上所述，腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势，治疗效果满意。虽然技术上较为困难，且存在一些并发症，但随着技术的发展，这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术，它可以给术者3D的视觉，使术者在深度的把握上更为确切，在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高，将给越来越多的患者带来福音。