衣原体肺炎概述

关键词：衣原体 肺炎 隐性感染

1、 病原体

1、1 沙眼衣原体

是美国性传播疾病最常见的病原体，包括至少15个血清型，即B组的B、Ba、D、E、L1、L2型；C 组的A、C、H、I、 J、K、L3型和中间组F、G型，可引起多系统、多种疾病。多数专家认为，沙眼衣原体的血清型是导致不同感染类型的主要原因之一,L3型可引起小鼠肺炎。沙眼衣原体是3～8岁婴儿肺炎的常见原因，而在较大儿童和成年人肺炎中不是最重要的。

1、2 鹦鹉热衣原体

可感染很多动物，但主要宿主是禽类，可以存在于几乎所有的禽类，其次宿主为人类以外的哺乳动物。人只在接触这些动物后才会感染，尤其是与家禽接触或受染于鸟粪，是禽类饲养、贩卖和屠宰者的职业病，人与人的感染少见。人类有无原发性的鹦鹉热感染问题，尚在争论之中。鹦鹉热衣原体在鸡胚卵黄囊及HeLa细胞、猴肾细胞培养中易于生长，并能感染小鼠发生肺炎、腹膜炎或脑炎而致死。

1、3 肺炎衣原体

第一个代表菌株是1965后从台湾省分离出来的，以后分别于1983年和1986发现不同的菌株。曾认为是鹦鹉衣原体的一种血清型，后证实是一新的、独立的种，并命名为肺炎衣原体。肺炎衣原体与鹦鹉热、沙眼衣原体有相同的属特异性抗原，其他特异性抗原血清学特征不同。现仅知人是该衣原体宿主，感染方式可能为人与人之间通过呼吸道分泌物传播[2]。经调查提示成人中至少有40％已受到该衣原体感染，大部分为亚临床型；老年人可再次受到感染。研究表明，社区获得性肺炎中由肺炎衣原体引起的占6％～19％，5岁以下儿童的肺炎衣原体肺炎虽不常见，但仍约占6％～9％[3]。

2、 发病机理

衣原体能产生不耐热的内毒素并存在于衣原体的细胞壁中。衣原体的发病机理除与宿主细胞对毒素反应有关外，衣原体必须通过不同细胞的特异性受体才能发挥特异的吸附和摄粒作用[4]。因此各种衣原体表现不同的嗜组织性和致病性。

衣原体的致病性主要通过抑制被感染细胞的代谢；溶解破坏细胞并导致溶解酶释放；代谢产物的细胞毒作用引起变态反应和自身免疫反应。

衣原体感染人体后，首先侵入柱状上皮细胞并在细胞内生长繁殖，然后进入单核巨噬细胞系统的细胞内增殖，导致感染细胞死亡，同时尚能逃避宿主免疫防御功能，得到间歇性保护。当人体感染衣原体后，产生特异性的免疫，但是这种免疫力较弱，持续时间短暂。故衣原体容易造成持续、反复感染，以及隐性感染。

3、 临床表现和诊断

3、1 沙眼衣原体肺炎

多由受感染的母亲传染，起病缓慢。常首先为眼部感染，后经鼻泪管传入呼吸道。症状多在出生后2周～12周出现，可先有上呼吸道感染表现,然后出现咳嗽和气促。多不发热或偶有低热。查体见吸气时常有细湿艋蚰矸⒁簦儆泻羝源

辅助检查可见外周血白细胞计数一般正常，嗜酸性粒细胞增多。胸片显示双侧广泛间质和肺泡浸润，过度充气征较常见，偶见实变。直接荧光抗体试验（DFA）、酶免疫试验（EIA）检测鼻咽标本沙眼衣原体抗原；血清学检查特异性抗体，双分血清抗体滴度4倍以上升高，或IgM＞1：32，IgG＞1：512；PCR技术直接检测衣原体DNA都可作为诊断依据[5]。

3、2 鹦鹉热衣原体肺炎

病原体通过呼吸道进入人体，在单核细胞内繁殖并释放毒素，经血流播散至肺及全身组织。病后免疫力减弱，可复发，有报道复发率达21％，再感染率10％左右。

潜伏期6天～14天，早期呈感冒样症状，多伴有中热到高热。轻型患儿3天～7天热退；普通型约8天～14天；重型则持续20天～25天。初期咳嗽为干咳，以后有痰，并逐渐出现或轻或重的呼吸困难。有相对缓脉、肌痛、胸痛。偶有恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状。可伴有肝、脾肿大。黄疸偶见。如为全身感染，可出现中枢神经系统症状或心肌炎表现。

胸片多提示从肺门向周边，特别向下肺野可见毛玻璃样阴影，中间有点状影；外周血白细胞数正常；血沉在早期稍增快。肺泡渗出液的吞噬细胞内查见鹦鹉热衣原体包涵体为确定诊断依据。

3、3 肺炎衣原体肺炎

临床表现无特异性，与支原体肺炎极其相似。5岁以下儿童感染者少见，8岁以上儿童及青年易被感染并易于流行。本病起病缓，病程长，一般症状轻，伴咽炎、喉炎及鼻窦炎为其特征性表现。青少年常有声音嘶哑、干咳；偶有发热且可持续数周之久；肺炎多较轻；部分可伴随如结节红斑、甲状腺炎、脑炎和格林-巴利综合征等肺外表现。成人肺炎多较严重，特别是老年人往往必须住院和呼吸支持。该病原体可见于5％～10％患社区获得性肺炎的老年人，且症状严重，需住院治疗；亦可见于5％～10％的医院获得性肺炎。

化验外周血白细胞计数多正常。胸片改变无特异性，多为单侧下叶浸润，表现为节段性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎甚至广泛实变。

病原学检查与沙眼衣原体肺炎一样，但用咽拭子标本检测不如血清学检测敏感性高。

4、治疗

治疗原则与一般肺炎大致相同。

4、1 一般治疗

加强护理和休息，保持室内空气新鲜和适当室温、湿度。保持呼吸道通畅。保证供给。

4、2 病原治疗

4、2、1 大环内酯类抗生素

阿奇霉素： 衣原体肺炎的首选抗生素之一。5mg/kg、d，顿服,首剂加倍。不能口服或病情较重者改为静脉用药。疗程依病情轻重为10天～21天。

红霉素：用量为50mg/kg、d，分3～4次，口服或静脉给药，疗程2～3周。8岁以下儿童30mg～50mg/kg、d。

克拉霉素：治疗量：0、5g/次,2次/d,疗程为21天。12岁以上儿童按成人治疗。但孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。

4、2、2 喹诺酮类抗生素

加替沙星：属于氟喹诺酮类，对衣原体具有较强抗菌作用,其活性相当于司帕沙星和托氟沙星,分别是左氧氟沙星和环丙沙星的4倍和16倍,而低于克拉霉素和米诺环素。用法：400mg/d，疗程2～3周，有效率达89％。

莫西沙星： 是新型氟喹诺酮类抗菌药,具有广谱、快速杀菌作用，效果优于环丙沙星和红霉素,其活性与司帕沙星相近,是环丙沙星的16倍、左氧氟沙星的8 倍、格帕沙星和托氟沙星的2倍。

另外,替马沙星、曲伐沙星、格帕沙星、克林沙星等对衣原体亦有较好的抗菌活性,但由于不良反应严重,使用受到严格限制。

4、2、3 四环素类

四环素、多西环素、红霉素、环丙沙星、甲氧嘧啶、磺胺异f唑体外研究表明多西环素和四环素最敏感。四环素由于副作用较多,易产生耐药性，目前在临床上已较少使用。多西环素：50mg/次,2次/d，首剂可加倍；儿童2mg/kg、d,分2次。米诺环素：100mg/次,2次/d ,首剂可加倍。

4、2、4 磺胺类

有报道磺胺类与大环内酯类、喹诺酮类、四环素类等抗衣原体的疗效相近。

4、2、5 利福平

体外试验表明利福平对衣原体的活性很强，但仅在特殊情况下使用，或与其他类药物联合用于危重或耐药者[6]。

4、2、6 其他

β- 内酰胺类、林可霉素类、氨基糖苷类等抗生素对衣原体无效。

4、3 支持及对症治疗

病情重、病程长、体弱或营养不良者可应用血浆，或丙种球蛋白。对有发热、烦躁等症状者可酌情予以退热、镇静等对症治疗。

4、4 免疫治疗及其前景

DNA疫苗是肺炎衣原体免疫预防的一个有前途的新方法,然而,基因疫苗的开发是一个非常复杂的过程,尚有待进一步研究。

5、预后

衣原体肺炎病程较长,如治疗过早停止,症状有复发趋势。年轻人或症状较轻者一般治疗效果好,老年人病死率约为5％～10％[7]。