糖尿病合并血脂紊乱及防治策略

1、血脂调控目标应更明确

血脂是血液中各种脂质的总称，包括胆固醇、甘油三酯、磷脂等。血脂异常通常是指血浆中胆固醇和(或)甘油三酯等异常增高。血液中的这些脂质都是不溶于水的，只有与蛋白质结合成为脂蛋白，才能在血液中运输，参与体内的代谢。

所以血脂升高也称为高脂蛋白血症，血脂升高后脂质会沉积在血管壁上，形成粥样硬化斑块，由此可造成血管管腔狭窄，甚至闭塞，引起心绞痛、急性心肌梗死、脑梗塞等严重后果。山东中医药大学附属医院内分泌科崔云竹

众所周知，低密度脂蛋白胆固醇增高以及高密度脂蛋白胆固醇降低是引起粥样硬化的主要“元凶”。在临床治疗中，对于血脂紊乱我们主要采取调脂的治疗方法，即努力提高高密度脂蛋白水平，同时努力降低低密度脂蛋白水平。研究表明，糖尿病患者的血液中的低密度脂蛋白胆固醇每增高10mg/100ml，患冠心病的危险性则会增加22％。

但近年一些国内外大型研究表明，虽然目前市场上的调脂药物主要针对脂蛋白的“一高一低”状况为治疗靶点，但研究结果显示，这类药物在降低低密度脂蛋白胆固醇方面效果较为显著，但在升高高密度脂蛋白胆固醇方面效果却并不是很理想。因此，降低血清总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平成为目前调控血脂紊乱的主要着力点之一。

这种方向的调整和以前的治疗方针并没有形成冲突，只是着力点更为明确一些。当下，可显著降低血脂总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平的他汀类药物仍是医生更为推荐的降脂药物。

2、贝特类：糖友降脂推荐之选

我国糖尿病患者多数为混合性高脂血症，大部分患者表现为单纯甘油三酯增高。糖尿病患者降脂用药应注意两点：一是及早使用调脂药，最好是循证医学证实长期使用后能明确减少心脑血管事件的药物;二是服用安全的调脂药物，长期服用尽量减少对肝肾的负担。

我国临床上应用的降脂药物主要是他汀类药物、贝特类药物以及烟酸类药物。他汀类药物可显著降低血清总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平，中度降低血甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。临床上常用的药物有辛伐他汀(舒降之)、阿伐他汀(立普妥)、普伐他汀(普拉固)、洛伐他汀(美调脂)和氯伐他汀(来适可)等。贝特类药物降低甘油三酯的作用大于降低胆固醇的作用。

以甘油三酯增高为主的糖尿病患者可优先考虑贝特类药物。临床上常用的贝特类药物有氯贝特(安妥明、冠心平)、非诺贝特(立平脂)、吉非贝齐(诺街)、苯扎贝特(必调脂)等。烟酸类药物可一定程度降低甘油三酯水平，临床药物有烟酸、乐脂平等。

降脂药物的联合应用也应值得探索。在国外，降脂药物如他汀类药物和贝特类药物的联合应用也应值得探索。在国外，降脂药物如他汀类药物和贝特类药物的联合应用已在临床有很多实践。而在我国，临床对他汀类和贝特类联合用药的安全问题一直存在争议。只要在医生指导下合理用药，并定期监测血脂、肝功能、肌酸磷酸激酶等指标，并将这些指标控制在安全范围内，调脂药物的联合应用将会有更广泛的临床运用空间。

3、调脂治疗提倡个体化

确保糖尿病患者调脂治疗的安全性主要是医生的工作。调脂治疗要看病人血脂哪方面异常为主来用药。现在降脂药主要分为以下几类：以降胆固醇为主的是他汀类药物;以降甘油三酯为主的是贝特类药物;还有一类是烟酸类药物，可以同时降低胆固醇和甘油三酯，但作用都不是很强。胆固醇降脂药通常需要患者常年服用，甚至是终身服用，才能从根本解决问题，延缓和防止动脉硬化的发生和进程，真正起到预防大血管并发症的作用。所以用药的安全性尤为重要。

这些调脂药也存在一定的副作用。他汀类最大的副作用就是引起肌溶解，肌溶解后可导致肾功能衰竭，一旦发生就会出现生命危险。贝特类药物也可能导致肝功能受损。医生一定要把握用药的安全性。调脂药合用的时候一定要更加注意，如果他汀类药物和贝特类药物合用，肌溶解的危险性会大大增加。

调脂治疗一定要强调个体化治疗。糖尿病患者很多以甘油三酯高为主，胆固醇可能并不高，可医生在为患者诊治时仍用他汀类的降胆固醇药物。一般医生对于他汀类药物印象很深，认为他汀类药物所有指标都可以降下来，而对于胆固醇不高的病人，他汀类药物就不能起到很好的治疗作用。

通常情况下，大家对高密度脂蛋白胆固醇重视不够，只知道把不好的甘油三酯、胆固醇降下来，却不知道高密度脂蛋白胆固醇低也是不好的。调脂治疗要把高的、不好的胆固醇降下去，低的、好的胆固醇要升上来。目前，针对高密度脂蛋白胆固醇的药并不多，主要是烟酸类。很多医生很少用烟酸类的药，甚至一些医院根本没有烟酸类的药。

4、生活方式干预是基础治疗

饮食、运动等生活方式的改变都属于调脂治疗中的非药物治疗，也是很重要的治疗方式。

首先患者应该控制体重，不要超重、肥胖，要多运动。对于含胆固醇高的食物，如内脏、蛋黄等，要控制其摄入量，不要经常大鱼大肉。甘油三酯高，糖类、淀粉类就要控制。

通过运动，不仅能把血糖控制在理想的范围内，还能促进血液在血管中的运动，降低血脂和血液粘稠度。很多轻度高血脂的患者坚持运动一两个月就能把血脂控制好了。很多人很难坚持运动，患者应该有毅力，为自己制定一个运动计划，规定运动时间以及运动量。散步、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯等都是很好的运动方式，一定不要怕累。运动要长期坚持才能达到治疗的效果。只运动两三周很难起到作用。

有的患者并没有超重、肥胖的现象，生活方式的干预也已经做得很好，却仍达不到理想的效果，这时就需要通过药物治疗使血脂达标。

所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少不饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，减轻体重、增加运动，以及戒烟、限酒、限盐等。

5、脂代谢紊乱治疗原则

(1)每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。

(2)在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下或较基线状态降低30％~40％。

(3)对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5 mmol/L以上或总胆固醇在4.5 mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药：年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时开始使用他汀类降脂药。

(4)所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。――节选自《中国2型糖尿病防治指南》