放射性肠炎如何诊治？

放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种，急性者多发生在发射治疗期间或是在接受发射治疗2周后，如停止发射治疗，病症可在数周内消退，无后遗症;慢性者多发生在发射治疗后2年以内，平均在发射治疗后6―8个月，65％在第1年出现症状，本病属于中医“暴泻或久泄”的范畴。放射性肠炎的诊断一般不困难有放疗史结合临床表现和有关检查可以确定病变的性质和部位即可明确诊断放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查肠系膜血管造影内窥镜检查活组织检查以资鉴别

一、诊断要点

1、有明显的发射治疗史。

2、症状

（1）早期症状：由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血便，累及直肠者伴有里急后重。并有恶心、呕吐、食欲减退、白细胞减少等。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。

（2）晚期症状：急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。

结肠、直肠炎的表现常出现于照射后6～18个月，主要症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重，大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成放射性肠炎瘘管，如直肠阴道瘘粪便从阴道排出;直肠膀胱可出现气尿;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎腹腔。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。如果小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。

3、体征

早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。

4、辅助检查

纤维结肠镜检：所见病变分4度。

1度：直肠、结肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血;

2度：肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度的狭窄;

3度：可见肠腔严重狭窄，出现梗阻;

4度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。X线检查：肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。

二、临床分型

1、轻型全身无明显症状，靳肛门灼痛，里急后重，大便次数增多，以黏液便为主，血便少，结肠镜下见直肠黏膜充血水肿。

2、中型中等度贫血，消瘦，大便次数较多，肛门坠痛兼有腹痛，黏液血便较多，直肠黏膜糜烂脱屑，黏膜表浅小溃疡。

3、重型肛门坠痛剧烈，血便多，黏液便少，伴有重度贫血消瘦，直肠黏膜脱垂及肉芽状物出现，或见黏膜有较深溃疡，或见半环状纤维化直肠狭窄，排便困难。

三、治疗原则

以保守治疗为主，仅在出现危及生命的外科方面的严重并发症，且经系统正规保守治疗无效时，方可审慎的考虑手术治疗。

1、中医治疗：

（1）湿热下注治宜清化湿热，调气行血，方用各根据芩连汤加减。

（2）寒湿内停治宜温化寒湿，方用胃苓汤加减。

（3）脾胃虚弱治宜健脾益气，养血止血，方用参苓白术散合黄土汤加减。

（4）气血两虚治宜补益气血，方用八珍汤加减。

2、西医治疗主要有以下几种：

（1）收敛解痉：可用巅茄合剂复方樟脑酊石榴皮煎剂(石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml每日1次口服)阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻可能与抑制前列腺素的合成有关。

（2）局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者可用2％苯唑卡因棉籽油保留灌肠或用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。

3、激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠可用于结肠、直肠炎者，特别是里急后重者有效。

4、骶前封闭疗法：0.5％的普鲁卡因40ml维生素B6100mg维生素B1200mgα―糜蛋白酶2～5mg链霉素0.5g每隔5～7天封闭1次治疗1～3次可使疼痛明显减轻。

5、止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂止血部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠大量难以控制的高位出血需作外科处理。

6、抗感染：有继发性感染时需用抗生素。

7、α2巨球蛋白：隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml持续2个月为1疗程用药后粘膜出血和疼痛明显好转溃疡趋向愈合。

四、预防

1、需要放射治疗的患者，应积极辅以中药药物治疗及免疫调节疗法治疗，尽可能减少放射量。

2、放疗时应尽可能的采取最佳的照射位置，减少对邻近组织的照射。

3、发生放射性直肠炎等并发症时，急性期应积极治疗，防止病情恶化。