肾动脉狭窄的诊断要点和治疗选择

肾动脉狭窄是指各种原因所致肾动脉管腔变窄，肾血流减少的肾血管病变。原因很多，我国青年人以大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良最常见，老年人以动脉粥样硬化最多见。其他少见病因如肾动脉血栓栓塞、动静脉瘘、动脉瘤等也可导致肾动脉狭窄。移植肾或外科手术后的肾动脉吻合口狭窄也属肾动脉狭窄。临床表现主要为高血压和肾功能不全。头痛、头晕、心悸、恶心、视物不清等，少数患者表现为醛固酮增多症，如低钾和高血压。肾脏长期缺血可导致肾萎缩、肾功能不全。查体可在上腹部或肾区听到粗糙的血管杂音。

诊断要点

临床怀疑肾动脉狭窄时，可作静脉肾盂造影、放射性核素肾动态显影、超声、CT血管成像、MRA和血管造影等检查。超声检查方便、无创且经济，二维超声可以显示肾脏大小、外形、内部回声，彩色多普勒超声可进一步显示肾动脉管腔并且测血流速度、阻力指数等指标来诊断狭窄和评价狭窄程度，为筛查首选。CT血管成像可以清楚显示肾动脉，尤其在显示副肾动脉和血管钙化方面，比超声有明显优势，另外CT可同时扫描腹部其它脏器，如肾上腺，如果肾动脉正常而肾上腺有占位，则应怀疑是否由肾上腺嗜铬细胞瘤引起的高血压。MR与CT的血管成像同样可以取得清楚的血管影像，而且前者不用含碘造影剂，减少肾毒性，更适合肾功能不全的患者。肾动脉造影一直被认为是诊断肾动脉狭窄的金标准，可以明确有无肾动脉狭窄，以及狭窄部位、程度、范围、病因等，可同时进行介入治疗。

治疗选择

内科治疗主要是降压治疗，很多患者药物降压效果不理想。外科治疗，可选择作患肾切除术及自体肾移植等。近年来，经皮肾动脉腔内血管成形术因其创伤小，效果明确，技术已经成熟，被认为是外科肾动脉重建术的替代疗法而成为首选。长期高血压易有心、脑、肾并发症，肾脏长期缺血还会导致肾功能不全、肾衰竭，所以对近期肾功能减退、血肌酐升高的患者，更应积极治疗。方法是经股动脉穿刺将球囊导管送入肾动脉狭窄处后扩张或置入支架，使肾动脉管腔与血流恢复正常。该治疗对多数患者降压效果显着，部分患者也能改善肾功能。肾动脉球囊扩张与肾动脉支架术的技术成功率达到90~100％。70~80％以上的患者术后血压有不同程度的下降。肾功能改善的研究报道差异较大，从30~70％不等。研究发现支架对肾动脉的成形比单纯球囊扩张效果更好更持久，但费用比较高。病因不同时疗效也有所差别，肌纤维发育不良效果最佳，动脉粥样硬化次之，大动脉炎最差。

并发症及处理

发生率约为1~5％，除一般血管造影的并发症如穿刺部位出血或血肿外，还有因球囊扩张或支架置入所致并发症，如局部动脉夹层；急性肾动脉血栓形成；动脉粥样硬化斑块脱落导致肾梗塞；肾动脉破裂、出血；支架移位；再狭窄等。并发症多数为轻度，可经保守治疗治愈，如急性肾动脉血栓时可以通过导管溶栓；使用肾动脉远端保护伞可防止肾梗塞的发生；局部夹层可以通过放置支架解决。严重并发症如肾动脉破裂较少见，需行外科手术治疗。远期的并发症主要为再狭窄，其中肌纤维发育不良最少见，动脉硬化5年再狭窄发生率约10~20％，大动脉炎的再狭窄发生率较高，5年可达30~50％。对再狭窄患者可以再通过球囊扩张解决。