颅底肿瘤的手术入路选择

选择合理的手术入路，有效地防止颅内及颅底重要结构的损伤，减少术后并发症,并且能以最大限度地切除颅底肿瘤，对提高患者的生存质量具有重要的意义。

颅底肿瘤包括前、中、后和侧颅底的肿瘤，颅底的鼻腔、鼻咽部、咽旁间隙、副鼻窦、翼腭窝、颞窝、颞下窝、颞骨等部位的肿瘤均可向上侵及颅底骨质，甚至破坏硬脑膜，形成颅内外沟通肿瘤。颅底肿瘤的手术效果，关键是能否在相对安全的范围内一次彻底地切除肿瘤。

由于颅底区域复杂的解剖结构，神经血管密布集中，结构有复杂重要功能，加以术野深在狭小，使颅底肿瘤的治疗一直成为神经外科医生的巨大挑战。因此要尽可能全切肿瘤又不增加重要结构损伤，就必须根据病情合理选择手术入路。

1、前颅窝底肿瘤的手术入路

1.1额部入路及扩展的额部入路

通常从右额入路，或根据肿瘤的偏侧确定入路，常取发际内冠状切口将额部头皮自帽状腱膜下向前下方翻转，骨瓣和皮瓣分离，分离皮瓣时保留眶上孔内的眶上神经及血管，根据手术要求可将眶上缘、鼻骨和双额骨游离取下，能充分暴露前颅窝底面。常见肿瘤有嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、额叶底面脑膜瘤、垂体瘤、视神经胶质瘤等。

1.2额颞及额颞眶颧入路

将额颞皮瓣掀向前下方，游离骨瓣，磨除蝶骨嵴，需要时把颧弓截断，可以充分暴露前中颅窝底，额颞眶颧入路能进一步扩大暴露，尤其是侵入眼眶、海绵窦区及颞窝、颞下窝、翼腭窝的颅底肿瘤。常见的肿瘤有蝶骨嵴脑膜瘤、海绵窦肿瘤、侵袭性垂体腺瘤、颅内外沟通肿瘤等。

1.3面中掀翻入路

取唇齿沟切口,把鼻小柱贯通，梨状孔切开，将上唇、鼻及面中部软组织一起向上掀起。常用于前颅窝底至鼻腔和副鼻窦的病人。

1.4面中掀翻+额冠状切开入路

将面中掀翻，再经额部冠状切开。常用于前颅窝底内外沟通肿瘤。

1.5上颌骨部分切除+眶内容物剜除+额冠状切开入路

在额部冠状切开入路的基础上，将肿瘤侵犯的上颌骨部分切除，同时把眶内肿瘤和被肿瘤侵犯的眶内容物切除。本入路常用前颅窝底内外沟通且浸润破坏眼眶的恶性肿瘤。

1.6上颌骨外旋+鼻外翻+额冠状切开入路

根据肿瘤发生部位及侵犯的范围分别采用上颌骨上部切开、下部切开、外侧部切开或全切开并使鼻外翻，再经额部冠状切口，将累及鼻腔内的肿瘤一并切除。常见累及鼻腔、上颌窦、鼻咽部、翼腭窝、双侧筛窦的肿瘤。

1.7下颌骨切开外旋入路

本入路适合于肿瘤侵犯鼻咽部、咽旁间隙、口咽部、颞下窝等处肿瘤。

2、中颅窝底的肿瘤手术入路

2.1垂体腺瘤

垂体腺瘤是发生于垂体前叶的良性肿瘤，也是颅内最常见的肿瘤之一,约占颅内肿瘤的10～15。经单鼻孔蝶窦入路是目前的主要手术方法。可以在神经内镜辅助下和(或)联合手术显微镜完成手术。由于有神经导航技术的应用，使手术更安全，肿瘤切除更彻底。

对于侵袭性垂体腺瘤，部分病人可以采取扩大经蝶入路。Weiss首先提出了扩大经蝶入路，与传统的经蝶窦入路相比，扩大经蝶入路的范围向前超过鞍结节，向后超过鞍背，向两侧切除一侧或双侧的海绵窦下壁，此入路不需牵拉脑组织即可暴露肿瘤，避免了重要神经血管的损伤。本入路还可以切除累及海绵窦、鞍上区、前颅窝底、斜坡肿瘤等。

对于质地坚韧、突入第三脑室、血运丰富、侵犯一侧或双侧海绵窦并且包绕颈内动脉海绵窦段或多方向侵袭的垂体腺瘤，争取经鼻蝶入路结合经额下或经翼点入路的方法。

经蝶手术中必须掌握好中线，在切除远离中线部位的肿瘤时，要不断估计离中线的距离。经蝶手术中要避免损伤颈内动脉。对大及巨大垂体腺瘤经蝶手术要预防脑脊液漏，如发生要及时采用肌肉浆修补。

2.2鞍结节脑膜瘤

通常取单侧或双侧额下入路，手术中骨前缘应尽量低，直抵前颅窝底，以保证术中不必要过分牵拉额叶底面，开颅时额窦开放时，应注意封闭，以防脑脊液鼻漏。

Cook报道了经鼻蝶入路切除了3例鞍结节脑膜瘤，并认为在术中结合显微Doppler探测和内镜辅助，经鼻蝶入路可以安全、微创地切除相对较小的局限于中线的鞍结节脑膜瘤。Laws采用扩大经蝶入路成功切除了7例鞍结节或蝶骨平台脑膜瘤，未见复发及严重并发症。

对于向后纵裂内生长的鞍结节脑膜瘤，可选择经纵裂入路，切口跨中线，术前应行脑血管造影，了解颅内血管情况，如果一侧大脑前动脉水平段发育不全或闭塞，或前交通动脉甚短时，手术中不可切断该动脉，以免出现急性脑梗死。

对于肿瘤偏一侧及向鞍后发展者可以采用翼点入路，将蝶骨嵴磨除，术中可充分利用视交叉池和颈内动脉内、外侧池间隙，充分放除脑脊液，尽可能减少对下丘脑、颈内动脉及视神经损伤。首先瘤内切除，设法缩小肿瘤体积，以利于及早确认、分离和保护瘤周的重要结构。

一般情况下，垂体柄位于肿瘤后方或侧后方，当切除肿瘤前部后，从鞍隔表面提起其前下方的肿瘤包膜，逐渐翻转切除剩余的肿瘤，可以最大限度地保护垂体柄。对于肿瘤质地坚韧，或肿瘤包绕视神经，全切肿瘤困难时，显微镜下先行瘤内切除，解剖其与视神经和垂体柄的关系，不要增加对视神经新的损伤，达到视神经减压目的，手术中还应注意热传导对视神经的损伤。

2.3海绵窦脑膜瘤及中颅窝脑膜瘤

海绵窦脑膜瘤采用翼点入路或额眶颧入路，手术切口应尽可能低，在手术前行脑血管造影，了解肿瘤的血供，如有颈外动脉供血可以行栓塞治疗。在手术显微镜下暴露出肿瘤后，先切除海绵窦外部分，切除窦内部分时，出血较多，边切肿瘤边止血，可用止血纱布、凝血酶、明胶海绵等填充止血。

手术中要保护海绵窦外侧壁的第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ颅神经，对侵及颈内动脉的肿瘤处理要十分小心，防止破裂大出血。Sen等报道了侵及颈内动脉的肿瘤切除后给予大隐静脉移植重建颈内动脉，随访18月，通畅率达86。Selchar也报道了25例侵及海绵窦的良性肿瘤，其中21例全切，无手术死亡。

对海绵窦肿瘤发展至小脑幕缘或向幕下发展时，手术中要切开小脑幕，切除肿瘤时使用超声吸引器或激光刀，应保护第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ颅神经和脑干。

对中颅窝脑膜瘤的处理，要根据肿瘤位置，采取翼点入路或颞部入路，术前行脑血管造影，了解肿瘤的血供，并将来自颈外动脉的供血动脉栓塞。手术切口应足够低，以利于充分暴露中颅窝底部，术中分块切除肿瘤，对优势半球肿瘤的病人，保护Labbe’s静脉非常重要。手术后要将受肿瘤侵袭的硬膜一同切除并人工硬膜修补。

3、后颅窝底肿瘤的手术入路

3.1岩斜坡区肿瘤和桥小脑角肿瘤

斜坡区的主要病变是脊索瘤及软骨肉瘤。脊索瘤是一种罕见的颅底肿瘤，其占颅内肿瘤的1％，为胚胎的脊索残余物，很少发生转移。预后较差，10年生存率为18％至35％。软骨肉瘤是更常见的肿瘤，产生于原始间质细胞或胚胎细胞，常发生在颅底软骨。

对于这些肿瘤的最佳治疗方法是手术加放射治疗，最容易的手术入路是经鼻蝶显微镜手术和内窥镜手术，文献报道,内窥镜切除肿瘤，取得一定的效果。它的并发症有颈内动脉损伤、颅神经损伤、脑脊液漏等。岩斜区肿瘤有脑膜瘤、胆脂瘤、脊索瘤和软骨肉瘤。手术方法有经岩骨、扩大中颅窝、经鼻蝶等。经鼻蝶要考虑蝶窦气化情况及颈内动脉与肿瘤的关系。

经鼻蝶切除斜坡区肿瘤，充分利用了解剖间隙(鼻腔和鼻窦)，达到深层次的结构无需开颅手术和牵拉脑组织，同时减少了并发症。内窥镜有更加广泛的照明领域，能够弥补显微镜的不足。

但对向斜坡两侧横向扩展的肿瘤如软骨肉瘤，病变扩展超越海绵状窦或颈动脉时，单纯经鼻蝶手术就受到限制，这些病变通常需要分阶段实施，可以开颅与内镜结合手术。包括经翼点、经岩骨、乙状窦前或远外侧等手术方式，一般是根据医生的偏好和肿瘤的特点来制定方案。

Kassam等报道了一组内窥镜经扩大鼻蝶入路切除17例斜坡区病变，结果通过卡氏行为量表的得分情况、切除病变的程度以及并发症进行了评价，其中术前有明显神经系统症状的14例患者中有 11例(79％)得到改善，全切除率为59％，次全切除率为41％，并发症包括脑脊液漏(24％)，张力性气颅(6％)和颅内血肿(6％)，有1例出现永久性的功能损害。认为内窥镜经扩大鼻蝶入路(EEE)是一个斜坡区病变安全有效的手术方法。