2015年最新自发性气胸综述：气胸治疗

治疗方法

不同指南对于气胸的治疗建议存在明显差异。气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。可根据患者的症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。

不同指南对于原发性和继发性气胸的治疗建议的主要差别在会在下文列出。例如，不同指南对于气胸量大小的评价不同。英国胸科学会(BTS)定义侧胸壁与肺切缘的距离 50px 为大量气胸，而美国胸科医师学会(ACCP)则定义胸膜顶与肺尖距离 75px 为大量气胸。较 ACCP 指南而言，BTS 指南的评价方法可更好地确定行“安全三角区域”胸腔闭式引流的适宜患者。

1、原发性自发性气胸

如胸膜腔破口闭合，由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气，因此胸膜腔积气会逐渐减少。研究提示，保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片显示气胸面积)的 2.2％。由于吸氧可使其吸收速度加快 4 倍，故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。

2001 版 ACCP 指南和 2010 版 BTS 指南关于胸膜腔穿刺抽气的适应症不同，BTS 指南推荐大量原发性气胸(50px)使用胸膜腔穿刺抽气治疗，而 ACCP 指南则推荐此类患者使用胸腔闭式引流，仅对于部分需要进一步外科治疗的大量气胸患者使用细管穿刺引流。

由于大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近，且细管穿刺可减少病人的不适，故两个指南均不推荐对原发性气胸患者使用大口径的外科套管引流，推荐应用 Seldinger 穿刺法置入细管引流(Seldinger 穿刺法采用穿刺针穿入后送入导丝，退出穿刺针并沿导丝送入引流管至胸腔内，从而达到引流目的)。

一项纳入 56 例大量原发性气胸患者的前瞻性随机试验显示，胸膜腔穿刺抽气与胸腔闭式引流两者在治疗成功率和复发率上无明显差别，但胸膜腔穿刺抽气可明显减少住院天数，因此胸膜腔穿刺抽气可以用于治疗大量原发性气胸患者。

早期发表的 Cochrane 系统评价，尽管只纳入了一个单中心的随机对照研究，也提示胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流两者在早期效果和治疗 1 年后的效果相似，但前者患者住院率较低。

2、继发性自发性气胸

由于并发症多、症状明显且影响心肺功能，继发性气胸往往需要更积极地处理。ACCP 指南和 BTS 指南也因此都推荐所有继发性气胸患者住院治疗。继发性气胸患者可行吸氧治疗，但对易发生 CO2 潴留的患者需谨慎。

尽管几乎所有患者最终都需要胸腔闭式引流，BTS 指南还是推荐对于症状不明显的小量继发性气胸(1-50px)患者尝试胸膜腔穿刺抽气治疗，而 ACCP 则不推荐。

相对于原发性气胸而言，继发性气胸的胸膜腔破裂口往往不易自行闭合，因此平均住院天数会延长，部分研究也证明继发性气胸患者的平均住院天数较原发性气胸患者延长 10 天以上。

气胸患者若持续 48h 胸膜腔破裂口未闭合，须胸外科医生会诊，给予个体化的治疗方案，根据复发风险和手术并发症发生风险等决定是否采取进一步的外科治疗。部分不适宜外科治疗的患者则需较长时间的保守治疗或创伤较小的治疗。

3、负压吸引

若经胸腔闭式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持续气泡逸出，肺复张不完全，可考虑加用负压吸引。理论上负压吸引可通过增加胸膜腔内气体引流，使脏层胸膜与壁层胸膜接触而促进脏层胸膜破裂口愈合。但一项纳入 23 例气胸患者的随机对照研究结果却发现，负压吸引并不增加肺复张率，也并不减少住院时间。

因此 BTS 指南不推荐气胸患者常规使用负压吸引，仅推荐用于肺复张不佳的患者。作为高流量低压吸引治疗的部分，负压一般设为 -10～-500px H2O，高流量低压吸引可以减少漏气，同时也可避免吸入人体的气体大量进入胸管而减少了有效呼吸。另外，需注意由于肺复张过快可导致复张性肺水肿，胸腔闭式引流早期应避免使用负压吸引。

4、外科治疗

腋下小切口开胸与胸腔镜均已成功应用于复发性气胸的治疗。最近的一项随机对照研究共纳入 66 例原发性气胸和继发性气胸患者，对比腋下小切口开胸和胸腔镜治疗效果显示，两者在术后复发率(2.7％VS3％)和疼痛程度上无显著差异。但较腋下小切口开胸治疗而言，虽然胸腔镜治疗耗时较长，但术后患者满意度较高(以术后使用患侧手臂为准)，恢复正常生活更快。

5、胸膜固定术

经胸管注入四环素类药物和滑石粉等硬化剂，以及手术过程中用纱布擦拭壁层胸膜或注入硬化剂，可诱发无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙，该法称为胸膜固定术。经胸管注射硬化剂为化学性胸膜固定术，而经手术则为外科性胸膜固定术。为避免胸膜炎症引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和镇痛。

来自台湾的一项随机对照研究纳入了 214 例原发性气胸患者，评估使用米诺环素行胸膜固定术的效果，所有患者经细管行胸腔引流，按照随机对照原则选择使用或不使用胸膜固定治疗。结果显示，行胸膜固定治疗患者的 1 年复发率为 29.2％，明显低于对照组的 49.1％)。

但胸膜固定也受到一定的质疑。有研究显示不加行胸膜固定术患者 1 年复发率为 33％，低于上述对照组的 49.1％，另外胸膜固定需要住院两天。早期的小样本随机对照研究，对单纯胸腔闭式引流(对照组)和加用四环素或滑石粉行胸膜固定的复发率进行对比。经过 4.6 年的平均随访期，结果发现，行胸膜固定组患者复发率为 8％，而对照组则高达 36％。

由于外科手术可以明显降低气胸患者术后复发率，仅 3％，低于报道提示的胸膜固定术的复发率，因此 BTS 指南认为化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法。

治疗新方法

1、保守治疗

BTS 指南推荐对于无明显胸闷气急症状的小量气胸(侧胸壁与肺边缘的距离50px span=)行保守治疗，对于大量气胸但症状轻微者也可以考虑保守治疗。目前澳大利亚正进行的一项随机对照研究，对于采用不同方式治疗大量气胸患者，保守治疗(临床观察病情稳定后出院)和标准治疗(胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流)8 周后的肺复张、临床症状、并发症、复发等情况进行了比较。

2、漏气量化

与传统水封瓶相比，新型数字化胸腔闭式引流系统可以量化气胸患者漏气情况。该系统主要用于胸外科术后长期肺漏气的处理，也可用于气胸患者早期分类，区分容易发生持续漏气的患者与那些胸腔闭式引流效果较好的患者。

3、支气管内活瓣

支气管内活瓣主要用于肺气肿患者非手术减容治疗以及气胸患者持续性漏气的治疗。经气管镜置入段或亚段支气管置入单向活瓣，使远端肺塌陷，在减少空气进入远端肺组织的同时不影响气体呼出。

之前有研究报道采用支气管单向活瓣治疗 40 例持续性漏气患者，其中 25 例为自发性气胸，93％(n=37)的患者漏气减少或消失，48％(n=19)患者漏气完全消失。目前来看，作为一种非手术治疗方法，支气管活瓣可应用于对传统保守治疗效果不佳的气胸患者，但需进一步的前瞻性试验证明。

4、自体血液输注

有研究报道应用胸膜腔内自体血液输注治疗 44 例晚期 COPD，继发性气胸，以及胸腔闭式引流 7 天后持续漏气患者，该方法成功降低了治疗后第 13 天的漏气率，安慰剂注射组仅 9％(n=1)的患者漏气停止，而行 1-2mL/Kg 自体血液注射组则有高达 73％(n=16)的患者漏气停止，且对于漏气量小的患者效果较好。

胸腔内自体血液输注也有一定的并发症，14％ 的患者出现了低热，但经抗生素治疗后体温迅速恢复正常。该研究提示对于手术治疗风险较大的患者，胸腔内自体血液输注可以作为化学性胸膜固定术的一种有效替代选择。

5、日间治疗

Heimlich 单向活瓣可替代水封瓶连接胸腔闭式引流管，为气胸患者提供了方便的日间门诊治疗选择，有很好的应用前景。一项纳入 48 例原发性气胸患者的随机对照试验中，所有患者于急诊室就诊，行 Heimlich 单向活瓣治疗或胸腔穿刺抽气治疗。

结果显示两者住院率无显著差别，分别为 44％(n=11)、61％(n=14)。初次复诊时，24％(n=6)的 Heimilich 单向活瓣治疗患者肺完全复张，而行胸腔穿刺抽气治疗的患者仅 4％(n=1)肺完全复张，患者对于两个方法都容易耐受。Heimilich 单向活瓣治疗患者平均 3.5 天拔出胸管。

一项系统评价(n=1235)评估了 Heimlich 单向活瓣治疗的效果，虽然该系统评价纳入了大量的非随机对照试验数据，可能存在一定的偏差，但其结果显示 Hemilich 单向活瓣治疗的总体成功率为 85.8％，其中门诊治疗患者的成功率为 77.9％。

Hemilich 单向活瓣治疗可降低患者住院率和并发症发生率，并发症发生率仅 1.7％。未来需进一步的大样本的随机对照试验评估 Heimlich 单向活瓣在气胸治疗中的价值。