妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血指南解读

妊娠期贫血定义与分级

WHO推荐妊娠期血红蛋白Hb110g/L，可诊断为妊娠合并贫血。贫血可以分为轻度贫血100-109 g/L，中度贫血70-99 g/L，重度贫血40-69 g/L，极重度贫血40g/L。亚太地区诊断中，妊娠妇女血红蛋白Hb90g/L即为重度贫血，但现在我国还是按照WHO的诊断标准。设置分级的意义在于要重视妊娠期贫血，因为产科有出血的存在。

妊娠期铁缺乏也应引起重视

妊娠期铁缺乏目前尚无统一诊断标准，指南推荐当血清铁蛋白20ug/L即可诊断。临床上很多医生对于这一时期缺铁性贫血很重视，但是在缺铁性贫血发生之前的铁减少期以及缺铁性红细胞生成期这两个时期并不重视。

铁减少期指的是：体内储存铁下降，血清铁蛋白20ug/L，转铁蛋白饱和度和Hb正常。缺铁性红细胞生成期指的是：体内储存铁下降，血清铁蛋白20ug/L，转铁蛋白饱和度15％，Hb正常。缺铁性贫血指的是：红细胞内铁明显减少，血清铁蛋白20ug/L，转铁蛋白饱和度15％，Hb110g/L。

妊娠期缺铁性贫血是指妊娠期因铁缺乏导致的贫血，Hb110g/L。

妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血的指南解读

临床表现

临床上出现严重贫血者比较少，多数属于轻度贫血。轻度贫血没有明显临床表现，疲劳较为常见，严重贫血时可出现面色苍白，乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可以出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。

诊断

1、实验室检查

a、血常规：Hb、MCV、MCH、MCHC均降低。血涂片表现为低色素小细胞贫血。

b、血清铁蛋白：是妊娠期最佳的铁缺乏实验室诊断标准。血清铁蛋白20ug/L的贫血应考虑IDA，血清铁蛋白30ug/L提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。

2、铁剂治疗试验

小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。治疗2周后Hb升高，提示为IDA。

鉴别诊断：

如果铁剂治疗没有效果，应进一步检查是存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况，并转诊到上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

指南推荐：

1、小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断。

2、铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况，并转诊至上一级医疗机构。

3、两广、两湖、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。

4、有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。

5、血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白。

6、检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高。

处理推荐：

1、一般原则

铁缺乏和轻、中度贫血：以口服铁剂为主，改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血：口服或注射铁剂，有些临近分娩或影响到胎儿者，还可以少量多次输浓缩红细胞。极重度贫血：首选输浓缩红细胞，待Hb70g/L。症状缓解后可改为口服或注射铁剂。Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月，或至产后3个月。

2、饮食

孕妇膳食铁吸收率为15％，孕妇对铁的生理需要量比月经期量高3倍，且随着妊娠进展增加，妊娠中晚期需摄入铁30mg/d。通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。膳食铁中95％为非血红素铁。

含血红素铁的食物是红色肉类和禽类。促进铁吸收的食物有水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物。有些食物会抑制铁吸收，如牛奶及奶制品，谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可。

3、铁剂

孕妇储存铁耗尽时，仅通过食物难以补充足够的铁，需要补充铁剂。口服补铁有效，价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30ug/L，可予口服铁剂。

a、口服铁剂的用法：治疗诊断明确的IDA，孕妇应补充元素铁100-200mg/d，2周后复查Hb评估疗效。通常2周后Hb增加10g/L，3-4周后增加20g/L。血清铁蛋白30ug/L的非贫血孕妇应摄入元素铁60mg/d，8周后评估疗效。

b、口服铁剂的副作用：口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。

常用的口服铁剂很多，现在最常用的是多糖铁复合物。建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。避免与其他药物同时服用。

c、 注射铁剂：不能耐受口服铁剂，依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。常用铁剂有很多，目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。

d、 指南推荐：所有孕妇给予饮食指导，以最大限度的提高铁摄入和吸收。一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。治疗诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效。治疗至Hb恢复正常，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月。非贫血孕妇如果血清铁蛋白30ug/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30ug/L，可予口服铁剂。建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。避免与其他药物同时服用。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。有明显贫血症状，或Hb70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊到上一级医疗机构。

4、输血

当孕产妇Hb60g/L建议输血，当Hb60～70g/L根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血或术前输血。所有输血均应获书面知情同意。

预防与筛查：

对所有孕妇在首次产检(最好在妊娠12周以内)检查血常规，以后每8-12周重复检查。血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。