肺癌患者的科普版就诊流程五部曲

苏志勇

赤峰学院附属医院胸外科主任 主任医师

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中国医师协会胸外科分会委员

首都医科大学肺癌诊疗中心赤峰协作中心主任赤峰学院附属医院心胸外科苏志勇

在综合医院治疗肺癌的科室主要有胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科，由于肺癌患者医疗知识的缺乏,医疗广告的夸大宣传 ,使肺癌患者治疗时陷入了复杂的路径迷宫中，更是无法知道究竟到那个科治疗更合理, 有病乱投医,不知如何就诊,不知道诊疗流程.现归纳出肺癌病人的就诊前牢记的流程五部曲。

第一步：首先要打问号--我真的是肺癌吗?

事实上特别在基层医院,很多从事肺癌治疗的学科及医生，不会阅胸部CT及X线片，缺乏基本的诊断、鉴别诊断、肺癌影像演变及晚期肺癌并发症的知识及处理能力，没有有效的定诊方法，单靠影像或痰脱落细胞学来进行诊断的肺癌病例，即便是顶级的影像专家，被同行戏称“肉眼看病理，冷眼看世界”所得出的诊断，事实上临床经手术后证实，都会有部分患者是良性病变，反而部分术前疑似良性病变患者，术后证实恰恰是恶性病变。而临床上确有医师单凭影像诊断来进行放化疗的现象存在。

第二步：积极寻求病理诊断---我的病有准确的病理学诊断和术前分期了吗？

不同分期的肺癌治疗方法是不一样的，越是接近早期的肺癌越能通过胸外科手术获得益处, 由于胸部解剖的娴熟，术前术后影像的对比所积累的丰富准确的胸部阅片经验,加上多年直视镜下的手术经验，使胸外科医师在掌握先进的各种诊疗手段，通过采用相对于其它科室更从容大胆、更微创的组织活检方法，如肺穿刺、气管镜、胸腔镜、纵膈镜、经超声引导下支气管镜穿刺活检EBUS-TBN、磁导航等检查手段，更早期揭开疾病神秘面纱，避免了对早期病变如：孤立性肺结节(SPN)，肺磨玻璃样变（GGO）等肺内异常影采取--试试、等等、看看、迁延了治疗，上演了“你看你看肿瘤悄悄地在改变”的悲剧！使简单的胸部疾病拖到复杂化，本来可以通过微创手段能解决，拖延到了必须开胸手术，本来可以早期根治性切除的肺癌患者，拖延到了扩大肺叶全肺切除，甚至到了靠放化疗来维系短暂的生存期。

第三步：经过分期后的多学科会诊了吗？

这也迫切要求在综合医院建立起包括胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科、介入科共同参与的肺癌多学科会诊制度，专家组定期对全院肺癌患者会诊,共同制定科学合理的治疗方案，多学科会诊制度的宗旨是：本着患者第一,病情第一,肺癌患者先分期后治疗,避免谁接诊谁治疗,盲目治疗,过度治疗,无效治疗, 利益驱动性治疗，陪绑治疗，甚至无病理化疗,无依据、无敏感药物测试筛选的靶向治疗等不正规现象发生。

第四步：我的治疗方案是专家组共同制定的个体化治疗方案吗？

个体化治疗是近年来肺癌治疗的新模式，其精髓是：根据临床分期、年龄、身体状况、基础疾病等选择合适的受益人群和治疗方法。如果胸外科首先会诊不能手术了，我们可以去肿瘤内科化疗，去放疗科放疗，还可以采取射频、粒子、热灌注、靶向、中医等治疗 ，特别要提到的是化疗和靶向治疗。晚期肺癌选择一线和二线化疗方案时，一般用含铂两药方案进行4-6个周期的化疗。临床上发现，同样的性别和病理类型，同样的化疗方案，针对不同的病人会有不同的治疗效果。不同基因的突变使药物的化疗和靶向治疗效果大不一样，比如含铂两药方案，用紫杉醇加顺铂的有效率只有25％到45％，也就是说至少有60％的病人没有从含铂两药方案中获益。如果没有EGFR基因突变，而对ERCC1基因低表达，患者就有可能从从含铂化疗方案中获益,即使是易瑞沙和特罗凯这样的靶向药物，由于它需要基于EGFR基因突变，才能锁定收益人群，而这种基因突变率在欧洲也只有20％，在中国有30％，有70％没有EGFR基因突变的病人并不能从靶向治疗中获益。而胸外科医师可以通过肺穿刺、胸腔镜、纵膈镜等多种方法取到病理，通过不千元左右的基因检测而避免了患者几十万元的无效浪费。

第五步：不要轻信广告对中医中药、祖传秘方的虚假夸大宣传。如果真有这样的灵丹妙药世外隐士，那中国的诺贝尔医学奖就不会是空白了！当然我们并不排斥传统医学的辅助治疗作用，切不可放弃包括手术放化疗的一线治疗而本末倒置的寻求中药治疗延误最佳治疗时机！