骨水泥填充内固定联合二磷酸盐治疗邻膝关节骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤（Giant Cell Tumor，GCT）是临床上较常见的原发骨肿瘤，约占原发性骨肿瘤5%，具有侵袭性和易复发性。单纯的病灶刮除术，局部复发率高；瘤段切除，人工关节或大段异体骨重建，局部复发率低，但患者自身关节功能(Native joint function)明显受损。随着对肿瘤生物学行为认识的不断加深，外科技术的不断改进，病灶刮除术已经转变为扩大刮除术[1]（Aggressive curettage）。即采用高速磨钻打磨瘤壁，扩大切刮范围，然后再用脉压冲洗和化学制剂（苯酚、酒精和骨水泥）处理骨腔，得到边缘切除的效果。我们随访了自2008年1月至2010年10月在我科接受治疗的16例邻膝关节GCT，均给予病灶内肿瘤扩大刮除、骨水泥填充并钢板内固定联合二磷酸盐类药物治疗，观察肿瘤的复发状况及关节功能，评价其近期治疗效果。济南军区总医院骨病科于秀淳

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组16例患者为2008年1月至2010年10月收治的资料完整病例，男7例，女9例，年龄27~78岁，平均38岁。病灶部位：股骨远端10例，胫骨近端6例。原发骨巨细胞瘤12例，复发病例4例。

1.2临床诊断及分型：

采用X线拍片、CT、MRI等影像学检查，行临床、影像学评估。原发病例术前均行病灶穿刺活检，明确骨巨细胞瘤诊断，并确定Campanacci分型，其中I型2例，II型11例，III型3例。

1.3 手术方法及辅助治疗

依据病灶部位，确定手术入路，按照无瘤操作的原则充分显露病灶外壁，保护周围软组织，自病灶边缘尽可能开大骨窗，以刮匙刮除肿瘤组织，以高速磨钻扩大切除范围，瘤壁的皮质骨磨挫至光滑，松质骨扩大磨除0.5~1.0厘米，并以电刀烧灼瘤壁，大量蒸馏水脉压冲洗病灶。选取合适的解剖钢板，于正常骨干及瘤壁钻孔、攻丝，选取长度合适的螺钉，临时拧入，掌握进钉角度后旋出螺钉，仅用一枚临时固定钢板；提起钢板，填充骨水泥，迅速沿原钉道拧紧螺钉（图1）。

所有患者术后均口服阿仑膦酸钠片10mg/天，口服2个月后，休息1个月，持续1年时间。

1.4术后复查随访

术后所有患者均获得随访。随访时间2-36个月（截至2011年1月），中位随访时间15个月。复查方法：术后2年内每3月摄X线片一次，2年后每6月摄X线片一次。每半年行肺部CT检查。复查同时，根据Enneking肢体功能重建评分标准[2]，给予功能评分。

2 结果

2.1 肿瘤学随访结果

本组患者全部获得随访，随访时间2-36个月（截至2011年1月），中位随访时间15个月，目前尚无局部复发及转移的发生。

2.2 肢体功能

所有患者切口一期愈合，术后3-5天开始患膝关节功能锻炼，14天开始负重活动。术后1月肢体功能基本恢复。仅有一例患者因一枚螺钉过长导致屈膝时疼痛，再次手术取出螺钉，术后膝关节功能正常。参照Enneking肢体功能评分标准，截至2011年1月本组患者平均得分29分(27～30 )（图1）。

图2男，41岁，右股骨远端骨巨细胞瘤术后复发。a 2009-3-26 行肿瘤刮除植骨术后1年，X线片见内髁处呈溶骨性破坏，皮质变薄；b、c MR示T2加权像见股骨远端呈高低混杂信号，横断位可见肿瘤突破后侧皮质；d 2009-4-14再次术后4天，见骨水泥填充满意、内固定牢固；e 2010-10-11 术后22个月，见关节间隙正常，骨水泥周围无透亮带，内固定牢固；f 2010-10-11 术后22个月，关节功能正常。

2.3 影像学结果

所有患者术后2年内每3月摄X线片一次，2年后每6月摄X线片一次。截至2011年1月本组所有患者内固定均牢靠，无软骨下骨骨折，有4例患者在平均随访至8个月（4-13个月）时出现透亮带，均位于骨水泥四周，分布均匀，周围伴有硬化边（图2），通过随访发现该透亮带均没有进展。

图3女，30岁，左胫骨近端骨巨细胞瘤。a 2009-1-4 术后4天，X线片见骨水泥填充满意、内固定牢固；b 2010-11-16 术后23个月，可见骨水泥周围有透亮带，边缘硬化。关节间隙正常，内固定牢固。

3 讨论

骨巨细胞瘤是临床较常见的原发骨肿瘤，虽然属于良性肿瘤，但因其具有较强的局部侵袭性，术后易复发性。目前临床上通常采取病灶内刮除及整块切除两种手术方式。单纯病灶内手术复发率较高，早期文献报道，骨巨细胞瘤病灶内刮除植骨术后的复发率约为29％～75％。整块切除复发率低，但破坏了自身关节功能，需要应用人工关节或大段异体骨进行重建，在长期存活的情况下，不可避免的出现各种并发症，远期效果不佳。

随着对骨巨细胞瘤局部侵袭性认识的不断提高，外科技术的不断改进，国内外一些学者提出了扩大刮除术（Aggressive curettage）的概念。所谓扩大刮除术主要是应用高速磨钻从病灶内磨除受侵骨质，然后再用脉压冲洗和化学制剂（苯酚、酒精和骨水泥）处理骨腔，得到边缘切除的效果。Algawahmed等[3]对有关骨巨细胞瘤病灶内应用高速磨钻联合或不联合其他辅助方法的13篇文章进行Meta分析，得出在应用高速磨钻联合其他辅助方法的323例患者中，有66例复发（20%）；在单纯应用高速磨钻治疗的64例患者中，有15例复发（23%）。作者指出高速磨钻的使用是降低局部复发率最重要的方法。扩大切除治疗肢体骨巨细胞瘤极大限度地保留了肢体的功能，降低了肿瘤的复发率。目前扩大刮除术的手术指征尚无统一标准，我们认为术前应当对骨巨细胞瘤的生物学行为进行全面评估，包括肿瘤生长情况、临床进展过程、病理及影像学所见。对于无病理性骨折、肿瘤位置和范围比较局限的肢体骨巨细胞瘤可以行扩大刮除术，影像学Campanacci分级Ⅲ级者并非是病灶刮除术的禁忌证。

肢体骨巨细胞瘤常发生在膝关节附近，由于发病年龄多在中年，患者生存时间长，对肢体功能要求高。如果单纯采用病灶内刮除植骨术，有时需要骨量较大，如果植骨吸收，与复发很难鉴别，而且在骨愈合之前需要保护性负重，影响关节功能恢复。

骨水泥作为一种填充材料早已用于骨巨细胞瘤的病灶填充，它有以下优点：

1、即刻重建骨缺损，恢复骨质的连续性，术后可早期负重。Frassica等[4]通过生物力学研究证实应用骨水泥重建骨缺损可以恢复98%的力学强度。

2、骨水泥聚合时所释放的热量可以对病灶边缘形成高温灭活作用，进一步降低复发率。Kivioja 等[5]随访了147例病灶内刮除骨水泥填充的患者，术后复发率为22%，而47例刮除植骨的患者术后复发率高达52%。Kafchitsas 等[6]对38例骨巨细胞瘤患者进行刮除术，其中21例患者应用骨水泥填充，其复发率为23.8%，而另外17例行植骨术的患者术后复发率为52.9%。

3、可以从X线片上早期发现复发的患者。Kafchitsas等[6]对21例应用骨水泥填充的患者进行影像学随访，发现5例复发的患者中有4例骨水泥与骨之间出现逐渐进展的透亮带，作者认为该现象可以作为肿瘤复发的可靠指标。该作者在随访中也发现应用骨水泥填充的患者术后最初的6个月会出现平均1.4mm的透亮带，周围有硬化边，该透亮带通常不会进展，也不影响内固定。并发现透亮带的宽度于骨水泥体积的大小有关，认为骨水泥的热灼伤及微动是产生透亮带的原因，逐渐进展的透亮带提示肿瘤复发。本组有4例患者在平均随访至8个月（4-13个月）时骨水泥四周出现分布均匀的透亮带，周围伴有硬化边，可能与骨水泥的热灼伤有关，通过随访发现该透亮带均没有进展。

膝关节周围骨巨细胞瘤往往累及软骨下骨，甚至有时会紧贴关节软骨。填充骨水泥后由于骨水泥的热灼伤或微动，从理论上可以使软骨退变、骨折，导致骨性关节炎的发生。Fraquet 等[7]对30例长骨骨巨细胞瘤患者行肿瘤刮除骨水泥填充，其中73%靠近关节软骨，通过平均6.4年的随访，只有2例患者出现轻微关节退变。von Steyern 等[8]对9例邻膝关节骨巨细胞瘤患者行肿瘤刮除骨水泥填充，骨水泥与关节软骨的距离为0～3.5mm，平均1mm，其中有3例为0mm。随访长达6至16年，仅有一例术后负重X线片示内侧关节间隙变窄，MR示关节软骨存在，钆对比剂增强及延迟增强MR扫描示关节软骨损伤。作者强调术前关节软骨必须连续，并指出软骨下填充物的坚强度是影响关节软骨退变的重要因素，已经有动物实验证实，用骨水泥替代软骨下骨，不会减少其强度。另外，关节软骨主要依靠滑膜营养，较少依赖血液供给。因此骨水泥填充对关节软骨的影响并不如理论上推测的那样严重。本组16例患者中无一例出现骨关节炎的临床症状，由于随访时间较短，需要进一步观察。

目前有关骨水泥填充后何时需要内固定的研究较少，但我们认为内固定是非常必要的。Fraquet 等[7]提出如果不应用内固定，由于应力使骨水泥松动导致周围骨质吸收、软骨下骨病理性骨折，骨水泥会产生滚珠效应（Bead effect）（图3）。而通过内固定使骨水泥与骨性包壳锁定为一体，阻止松动的发生。该作者对30例长骨骨巨细胞瘤中的16例患者行内固定加强，没有出现骨水泥滚珠效应。杨正明教授提出[9]邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗，可以根据CT横截面，肿瘤破坏大小，选择手术方式，Ⅰ型肿瘤破坏最大直径小于1/2骨直径，可以行病灶内手术，自体、异体骨支撑植骨或骨水泥填充；(2) Ⅱ型肿瘤破坏最大直径在1/2～3/4之间，Ⅰ型治疗基础上加内固定；(3) Ⅲ型肿瘤破坏直径3/4骨直径，整块切除后异体半关节移植或人工关节置换。我们认为通过肿瘤破坏面积选择手术方式是一种科学的方法，但是还要考虑肿瘤侵犯软骨下骨的情况，如果肿瘤靠近软骨面，即使是Ⅰ型肿瘤也需要内固定。

二膦酸盐类药物对骨转移瘤等破骨细胞介导的骨破坏有明显的治疗作用，骨巨细胞瘤也是破骨介导的溶骨性病变。目前已经有二膦酸盐作为辅助治疗方法治疗骨巨细胞瘤的临床研究，Tse等[10]对44例骨巨细胞瘤患者进行回顾性对照研究，其中24例患者术前2疗程及术后3疗程应用帕米磷酸二钠或唑来膦酸静滴，之后给与氯屈膦酸二钠口服3个月。经过48～115个月的随访，药物组的复发率为4.2%(1/24)，对照组的复发率为30%(6/20)。但由于研究实验样本小及随访时间短，而且影响复发率的因素很多，还不能确定二膦酸盐能够减少骨巨细胞瘤的复发率。

对本组16患者，我们应用病灶内扩大刮除，骨水泥填充钢板内固定，联合术后应用二膦酸盐类药物阿仑膦酸钠口服，目前尚未发现复发病例。在临床治疗中我们认为该方法具有操作简单、肢体功能恢复理想、近期复发率低、病人易于接受等优点。本组中位随访时间15个月，在今后的研究中需要继续增加病例及随访时间。