rAd-P53基因联合化疗治疗晚期复发头颈部鳞癌

头颈部癌（head and neck cancer）在我国较多见，约占全身恶性肿瘤的19.9％~30.2％ 。由于就诊时多数为进展期或晚期，局部复发率高（40-60％），即使应用目前常规经典的治疗手段，头颈部癌的5年生存率不超过40％。近年来人们一直在研究包括手术、放疗、化疗及生物治疗的综合治疗手段，使疗效有更大的提高。既往的研究资料显示，腺病毒载体人重组P53基因（rAd-p53）对头颈部鳞癌有良好的治疗反应。我们自04年11月至05年5月，应用rAd-p53联合化疗治疗4例晚期复发头颈部鳞癌，获得较好的效果现报告如下：

一、临床资料

例1：男性 68岁，左下咽癌术后11个月，左颈部淋巴结复发转移伴头痛1个月入院。术后病理：下咽高分化鳞癌，T3N2M0。既往治疗经过：04年3月行全喉切除+部分下咽切除，术后接受局部辅助放疗（50Gy）；05年2月出现左下颌及左面部疼痛，CT检查确诊左颈动脉鞘与咽旁间隙复发及左颈动脉分叉部淋巴结转移，肿块大小约3.4×2.9×2.4cm。治疗前实验室检查：肝肾功能、血常规：均在正常值范围。治疗方案：rAd-p53 1012病毒单位，超声引导下局部注射，每周1次，连用8周，紫杉醇 60mg/m2 顺铂 35mg/m2 静脉滴注，每周1次，连用3周，第4周休息，4周1个周期，共两个周期，治疗期间出现骨髓抑制应用粒细胞集落刺激因子。结果：疼痛明显减轻（疼痛自我评价由7减轻至3），复查CT，局部肿块缩小，大小约3.0×2.3×1.4cm；疗效评估为稳定（NC）。实验室检查：肝肾功能：正常；血常规：WBC 2.52~8.73×109/L，P 63.7％，L 16.5％，Plat 136~230×109/L。不良反应：每次rAd-p53基因治疗后，均出现发热，体温38℃左右，经对症处理后恢复；局部注射处剧痛，在注射前给予，强痛定100mg，肌注，患者能耐受；消化道反应：食欲差，恶心，影响进食，进食少，偶有呕吐；骨髓抑制，第3次化疗后，需用粒细胞集落刺激因子支持治疗。因经济原因患者休息1个月后，改用其他治疗，TTP 13周。

例2：男性 68岁，右下咽鳞癌术后8个月，局部复发及肺转移1个月入院。术后病理：下咽部中分化鳞癌，颈淋巴结1/11转移，T2N1M0。既往治疗经过：患者04年3月行右下咽癌切除+右颈淋巴清扫术+气管切开术。术后接受局部辅助放疗（600Gy），7个月后复查发现局部复发，肺转移。治疗前CT检查：右颈动脉与甲状腺后方软组织影，边界不清，大小3.0×2.7×1.8cm。及实验室检查：肝肾功能、血常规：均在正常值范围。治疗方案：rAd-p53 1012病毒单位 超声引导下局部注射，每周1次，连用8周，紫杉醇 60mg/m2 顺铂 35mg/m2 静脉滴注，每周1次，连用3周，第4周休息，4周为1个周期，共两个周期。结果：复查CT示右颈动脉与甲状腺后方软组织影，较先前小，大小2.2×1.8×1.5cm，。但缩小不足50％；B超检查：肿瘤缩小，注射局部回声增强，呈纤维化改变。疗效评估为稳定（NC）。实验室检查：肝肾功能：正常；血常规：WBC 1.66~8.93×109/L，P 68.7％，L 16.5％，Plat 196~253×109/L。不良反应：每次rAd-p53基因治疗后，均出现发热，体温38℃左右，可自行恢复；消化道：食欲差，恶心，但不影响进食，偶有呕吐；骨髓抑制，第2次化疗后，需用粒细胞集落刺激因子支持治疗，患者能耐受治疗。休息2周后继续接受治疗，于第4周期治疗结束后复查，肿瘤缩小不明显，随放弃本治疗方案改用其他治疗，TTP 21周。

例3：女性 52岁，右上颌鳞癌术后1年半，局部再次复发及区域淋巴结转移入院，首次术后病理：上颌鳞状细胞癌，T2N0。既往治疗经过：2003年4月行右上颌骨部分切除。术后接受30次（6周）放疗，剂量不祥，03年12月，发现右颈部淋巴结转移，故行颈淋巴结根治性切除术，术后再行30次（6周）放疗，剂量不祥，放疗过程中出现右颊部复发，于04年7月接受右上颌骨及右颞窝切除术，腹直肌游离皮瓣重建上颌，04年9月，发现局部复发右眼周围广泛浸润。来院接受基因治疗，疗前行CT检查示：右上颌窦术后改变，右侧眶尖及右侧蝶窦内软组织界线不清。实验室检查：肝肾功能、血常规均在正常值范围。治疗方案：rAd-p53 1012病毒单位 静脉注射，每周1次，连用9周，紫杉醇60mg/m2 顺铂 35mg/m2 静脉滴注，每周1次，连用3周，第4周休息，4周1个周期，共2个周期后评价，结果：CT检查，右侧眶尖及右侧蝶窦处软组织较前缩小。实验室检查：SGOT 15.0 ~57.0U/L ，SGPT 15.0~35.0 U/L，Bil 4.6~13.7 umol/L，BUN 2.53~4.88 umol/L， Cr 54.40~87.6 umol/L，WBC 2.53~6.67×109/L，P 85.7％，L 10.5％，Plat 350~403×109/L。不良反应：每次基因治疗后，均出现发热，体温38℃左右，经对症处理后恢复；消化道反应：食欲差，恶心，但能进食，量略少；偶有呕吐；骨髓抑制，第2次化疗后，需用粒细胞集落刺激因子支持治疗。经保肝治疗，肝功能恢复正常，因接受眼部手术，终止治疗。2个月复查肿瘤进展；TTP23周。

例4： 男性75岁，左下颌下腺黏液表皮样癌术后5年，复发区域淋巴结转移1年。术后病理：下颌下腺黏液表皮样癌，高度恶性，淋巴结1/9转移。既往治疗经过：99年10月行左下颌下腺，部分舌骨切除术+上颈部淋巴结清扫术；术后接受局部辅助放疗32次，剂量不详，化疗3周期，用药及剂量不详，03年11月，复查发现纵隔、左颈部淋巴结转移。应用Iressa 联合Capecitabine治疗4个月，获得缓解；04年3月再次复发，应用CetuximAB（C225）联合CPT-11+5-Fu+左旋米唑，每周1次，用量具体不详，共22次。复查发现肿瘤缩小，停药1个月后，右颈部淋巴结出现新转移灶，故来院要求基因治疗。治疗前PET及CT检查：右颈前三角下部不规则软组织影，双侧颈动脉管多个肿大淋巴结。实验室检查肝肾功能、血常规，均在正常值范围内。治疗方案：rAd-p53 1012病毒单位 静脉注射，每周1次，连用10周，健择700mg/m2 顺铂 35mg/m2 静脉滴注，每周1次，连用3周，第4周休息，4周1个周期，共3个周期，结果：复查PET，颈动脉管淋巴结明显缩小，颈前三角软组织影基本消失；疗效评估为部分缓解（PR）。实验室检查肝肾功能：正常，血常规：WBC 1.92~8.93×109/L，P81.4％，L 12.5％，Plat 106~264×109/L。不良反应：每次基因治疗后，均出现发热，体温38.5℃左右，经对症处理后恢复；消化道：食欲差，恶心，但不影响进食，偶有呕吐；骨髓抑制，第1次化疗后，需用粒细胞集落刺激因子及巨和粒支持治疗。患者能耐受治疗。患者休息4周后继续治疗，TTP 28周。

二、讨论

晚期头颈部肿瘤患者的治疗，需要联合手术、放疗、化疗等多学科的综合治疗已获得共识，尽管近年来手术和放疗的改进，铂类和紫杉类抗癌药的广泛应用，及新的化疗药物的推陈出新，头颈肿瘤患者的生存率有所提高，生存期有所延长；但对于局部反复复发和远处转移患者，接受反复的放、化疗后，肿瘤对放、化疗的敏感性明显降低，治疗的毒副反应使患者的耐受力进一步下降。因此，逆转肿瘤耐药和提高对放、化疗敏感性，对患者获得进一步治疗的机会尤为重要。

p53肿瘤抑制基因与肿瘤的发生、发展及患者的预后关系密切。超过50％的肿瘤存在p53基因突变、缺失的异常；特别是头颈部鳞癌患者，p53基因变异发生率高达95％。以往的研究资料表明：野生型p53基因参与细胞周期的调控及诱导细胞凋亡。导入野生型p53基因可以增加头颈部鳞癌对放、化疗的敏感性。

rAd-p53是通过基因重组构建成的重组腺病毒，其抗肿瘤的机理：

1、通过导入外源性p53基因表达，可特异性地引起肿瘤细胞凋亡或使其处于严重的冬眠状态，而对正常细胞无损伤。

2、高表达的p53蛋白及重组病毒颗粒能有效刺激机体特异性抗肿瘤免疫反应作用，局部注射可引起T淋巴细胞等肿瘤杀伤细胞聚集于瘤组织。

3、p53蛋白还可通过细胞传导和调节免疫系统，发挥“旁观者效应”杀灭肿瘤细胞。

4、导入野生型p53可增强放、化疗对肿瘤细胞的杀伤作用。Clayman GL等[8]应用rAd-p53局部瘤内注射治疗33例复发或转移性头颈部鳞癌患者，未见剂量限制性毒副作用或严重不良反应，尽管rAd-p53注射后出现抗体应答，但组织活检仍可测得p53表达；对其中17例肿瘤无法切除的患者进行疗效评价：2例肿瘤缩小超过50％，6例稳定至少3.5个月，9例病情进展。在可手术切除的病例中，1例术后病理证实获病理性CR，结果表明：全身或局部应用rAd-p53安全，患者均可耐受，且有一定疗效。

rAd-p53与顺铂联合应用，对鼻咽癌细胞系的细胞毒作用比顺铂单用时高25％，联用时约50％的细胞发生凋亡，而单独应用任何一种药物细胞凋亡比率都相当低，两种药以叠加方式相互作用[9]；与多西紫杉醇合用时，能提高rAd-p53在头颈肿瘤细胞中的转染，并通过增强外源性p53的表达，促进p53介导的肿瘤细胞凋亡，产生协同抗肿瘤作用[2]。为临床应用紫杉类药物或顺铂联合p53基因治疗头颈部肿瘤提供理论基础。

本组4例复发或转移的头颈部肿瘤患者，在接受反复手术、放或化疗之后病变进展，应用rAd-p53基因联合以紫杉醇或健择加顺铂的单周治疗方案，未见严重的毒副作用，治疗两个疗程后进行疗效评价：2例部获得分缓解、2例稳定，且4例患者的临床症状明显改善，局部疼痛症状减轻，吗啡用量减少，食欲改善，体重增加，KPS评分平均提高10分。治疗期间的主要不良反应：4例患者在给药后均出现发热，体温38℃左右，给与对症处理或自行缓解。局部注射2例，其1例出现注射局部剧痛，在rAd-p53瘤内注射前给与强痛定100mg肌肉注射，明显减轻注射引起的局部疼痛，使患者能接受治疗。4例患者均无肝肾功能及心肌损害，4例均出现不同程度的骨髓抑制，这与化疗有关；目前尚无资料证明rAd-p53会加重化疗药的骨髓抑制；4例患者经粒细胞集落刺激因子的辅助治疗，白细胞很快获得恢复。结论：应用rAd-p53静脉输注或局部瘤内注射安全，患者均能耐受；p53基因联合化疗对头颈部晚期肿瘤有效，值得进一步研究。