国际先进诊治模式成功救治急性肠缺血危重病人

采用“微创介入治疗为核心的阶梯化诊治模式”成功救治急性肠系膜上静脉血栓危重病人。

急性肠系膜缺血是一种少见的腹部血管急重症，急性肠系膜上静脉血栓是其中最为少见的形式，约占5-15％。其起病隐袭，处理不当极易造成大面积肠坏死，需要大面积切除小肠，甚至导致多器官功能障碍或衰竭，危及生命。该病诊治极为复杂，要求医生具有精湛的胃肠外科、血管外科、血管腔内治疗技术，并能熟练完成经颈静脉门静脉穿刺（TIPS途径）置管、经皮经肝门静脉穿刺置管、肠系膜上动脉置管等复杂操作，缺一不可。其治疗周期较长，对医生诊治技术水平要求极高。

南京军区南京总医院普通外科副主任、中国解放军普通外科研究所主任医师 吴性江 教授带领的医疗团队在中国著名普通外科专家 黎介寿 院士的指导下经过长期摸索、反复临床论证，探索出新型国际先进的“微创介入治疗为核心的阶梯化诊治模式”，已成功诊治急性肠系膜上静脉血栓近50例，取得了卓越的临床疗效。该模式已在国际和国内多个权威期刊杂志发表，到国内外同行的肯定。下面将介绍运用此诊治模式成功救治的一例急性肠系膜上静脉血栓危重病人：

患者王某某，女，36岁，无明显诱因突发脐周胀痛4天，无呕吐、呕血，轻度腹泻，无黑便、便血，查体：腹软，右下腹有压痛，无反跳痛。于当地医院就诊，拟诊为“急性胃肠炎”，给予禁食、抑酸、补液、抗感染、止泻等对症、支持治疗，未见明显好转。转至上级医院，患者腹胀、腹痛进一步加重，并出现右下腹轻中度反跳痛，右下腹紧张，并出现高热、寒战，白细胞身高等全身感染症状，同时少尿、肌酐显著升高，出现急性肾损伤表现。行腹部增强CT考虑急性缺血性肠病，肠系膜静脉血栓可能，建议转至南京军区南京总医院普通外科行进一步诊治。患者转至我院后给予禁食、抑酸、补液扩容、改善微循环、抗感染、低分子肝素抗凝等治疗，并行腹部门静脉血管增强CT及血管三维重建，确诊为“急性肠系膜上静脉血栓形成，门静脉血栓形成，脾静脉血栓形成，急性肠缺血，严重脓毒症，急性肾损伤”，当日下午即行DSA门静脉造影检查，明确血栓形成部位及阻塞程度，同时经颈静脉穿刺门静脉（TIPS途径）及肠系膜上动脉放置溶栓导管，术后入住外科重症监护病房，开始行导管局部抗凝（肝素+阿加曲班），溶栓（尿激酶）治疗，并行CRRT（持续肾脏替代）治疗，并行全肠外静脉营养支持。患者CRRT治疗48小时后肌酐降至正常水平，腹胀、腹痛逐渐好转，6天后右下腹反跳痛消失，腹部紧张感消失，复查DSA门静脉造影及腹部门静脉血管增强CT，提示血栓较前明显减少，门静脉、肠系膜上静脉已基本打通，仍有稍许残余血栓，拔除肠系膜上动脉导管，保留门静脉溶栓导管继续抗凝+溶栓治疗。1周后再次复查DSA门静脉造影及腹部门静脉血管增强CT，提示血栓溶解已超过95％，肠系膜主干部分存在轻中度狭窄，右下腹有局部挛缩肿胀的肠管。给予拔除门静脉溶栓导管，球囊导管狭窄扩张。 患者返回病房后加强营养支持治疗，逐渐由肠外营养过渡至肠内营养支持，并顺利出院。

A, B: 入院时行增强CT门静脉成像显示肠系膜上静脉内广泛血栓，肠壁水肿，系膜增厚。 C: 溶栓前通过颈静脉肝内门体分流途径行直接门静脉造影提示肠系膜上静脉主干及分支广泛血栓形成。 D, E: 溶栓前肠系膜上动脉间接门静脉造影提示肠系膜上静脉内充盈暗淡、缺损，肠壁无显影剂进入。 F, G: 溶栓结束后与A, B同一水平增强CT门静脉成像提示肠系膜上静脉通畅，无明显附壁血栓残留。 H: 溶栓开始6天后经溶栓导管直接门静脉造影提示门静脉通畅，肠系膜上静脉有少量残余血栓。移除肠系膜上动脉导管，肠系膜上静脉导管继续保留6天。 I, J: 溶栓开始后6天，肠系膜上动脉间接造影，与D, E同一时相图像显示门静脉及肠系膜上静脉主干、分支、三级分支均通畅，可见位于肠系膜上动脉内的溶栓导管。