海马硬化与颞叶癫痫

1、什么是海马结构？

人类大脑分为两侧大脑半球，每侧大脑半球又由一些沟、裂分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶等，每个脑叶又分为数个脑回，海马为颞叶的一部分，因其外形类似海马，故称为海马，为颞叶内侧结构的重要组成部分。

2、什么是海马硬化？

海马硬化的基本病理改变为海马内选择性神经丢失和胶质细胞增生，在大体结构上，海马变小变硬。

3、海马硬化的原因？

目前有关海马硬化的原因尚不清楚，根据很多患者的病史，认为海马硬化的发生与婴幼儿时期的一些脑部不良事情件如热痉挛、头外伤等有关系。在与海马硬化有关的颞叶癫痫患者中有近1/3在婴幼儿时期有热痉挛史。但最近一些资料显示上述原因可能仅为促发因素，而最根本原因可能还是海马在发育上存在微小异常等。

4、海马硬化与颞叶癫痫的关系？

上世纪50年代以前，人们普遍认为海马硬化可能是长期癫痫发作的结果，但后来大量临床资料及基础研究结果均显示海马硬化在前、颞叶癫痫在后，海马硬化是引起癫痫的重要原因，长期癫痫发作可以导致海马神经元丢失，但不是海马硬化的原因。

5、海马硬化性颞叶癫痫的临床特点？

海马硬化性颞叶癫痫为颞叶内侧癫痫综合征，具有典型的发作症候学，以复杂部分性发作（complex partial seizures）为主，可有继发性全部性发作(secondarily generalized seizures)。 复杂部分性发作表现为精神运动性发作（psychomotor seizures）,发作时有上腹不适、上升感及恐惧等先兆（aura ），先兆可孤立性出现，继续进展出现意识模糊、口、手自动症等，发作后一般有较长时间的意识模糊期。

海马硬化性颞叶癫痫是成人中最常见的癫痫类型。除在发作症候学上具有上述颞叶内侧癫痫的特征外，尚有：多在10岁左右发病，1/3的病例在婴儿时期有热痉挛（febrile convulsion）史，2/3的病例将对药物治疗不敏感，成为顽固性癫痫。随着病程进展，多有记忆力进行性衰退表现。

6、海马硬化性颞叶癫痫的诊断？

首先强调病史、临床发作特点及脑电图特点，另外最重要的是目前高分辨率磁共振可以诊断出海马硬化。

7、海马硬化性颞叶癫痫的治疗？

海马硬化性颞叶癫痫的治疗和其他类型癫痫的治疗类似，首先采用药物治疗，一般首选卡马西平，其他药物如丙茂酸钠等亦可选用。海马硬化性颞叶癫痫开始时药物治疗效果多较好，但多数随着疗程的延长，遂渐出现耐药现象，成为顽固性癫痫，需要外科治疗。值得注意的是在外科治疗上不宜过于保守，一般情况下如一些常规抗癫痫药物如卡马西平、丙戊酸钠及苯妥英钠治疗效果不佳时即可手术治疗，不宜长期反复试验药物治疗，因为待患者记忆严重受损时手术即使癫痫发作得到控制，生活质量也不能明显改善。

目前手术方式主要有前颞叶切除术、经皮质脑室选择性海马杏仁核切除术、经侧裂选择性海马杏仁核切除术、经颞下选择性海马杏仁核切除术等。四种手术方式均强调对颞叶内侧结构的切除。我们体会，在对颞叶内侧切除结构方面，四种手术方式基本类同。在切除颞叶内侧结构时，不管选择何种入路，均要经侧脑室下角。熟悉与侧脑室下角有关的解剖标志至关重要。这些标志包括侧脑室外侧沟、外侧隆起、海马裂、脉络裂、内嗅沟、终纹等。在对颞叶内侧结构的切除上亦基本相同，包括海马、钩回、杏仁核及海马旁回。当然，各手术方式还有各自的特点。

我们现在更倾向于采用经皮质脑室选择性海马杏仁核切除术和经颞下选择性海马杏仁核切除术。因为在这两种手术时，只需在颞部切一小切口，在颞部做一小骨窗，手术创伤小，属微创锁孔手术。

8、海马硬化性颞叶癫痫外科治疗效果？

术后癫痫完全控制率在80％以上。

术后其他情况：

术后早发性癫痫： 术后早发性癫痫指术后1周内出现的癫痫发作，多为强直阵挛发作。术后早发性强直阵挛癫痫发作可能与术后急性期皮层损伤性剌激有关，我们体会更可能与术后暂时停用常规抗癫痫药物有关。所以术后麻醉清醒后如无明显呕吐，及时恢复术前用药。在过渡阶段，可应用肌肉、皮下及静脉注射制剂替代。术后早发性癫痫发作如与习惯性发作形式不一致，特别是强直阵挛发作时并不预示手术长期效果不佳。

逐渐停止现象与迟发性复发: 逐渐停止现象(running down phenomenon)于1962由Rasmussen 提出，当时发现一些病人行颞叶切除术后在最先几年内有癫痫发作，但发作逐渐减少，以至停止。一般而言，逐渐停止现象发生于术后痫性发作频率和程度有改善的病人，罕见于控制不良的病人。迟发性复发现象指术后无癫痫发作，1年或数年后又出现癫痫发作，此称迟发性复发(late recurrence)。迟发性复发机制尚不清楚，可能与局部继发性致痫灶逐渐成熟和扩大有关。

并发症：从严格意义上讲，术后新出现的与手术操作有关的并发症包括两种情况：一种是由于损伤非切除目标性神经血管组织等引起的功能障碍，此可称为并发症，另一种情况是切除目标性脑组织后引起的功能缺损，不应称为并发症。在目前显微技术条件良好的情况下，主要并发症包括：（1）血管痉挛：经侧裂手术时，需要分开侧裂，所以易引起颈内动脉及大脑中动脉痉挛，致术后偏瘫、失语等并发症。 所认经侧裂手术时，操作一定轻揉，侧裂区操作时尽量避免电灼，保持湿润，及时用樱粟碱棉片或明胶海绵贴敷。术后一般不用止血药物。（2）复视：切除颞叶内侧结构尤其钩回时，至小脑幕切际内侧，易引起动眼神经及滑车神经损伤，引起复视。引起复视的原因为术中滑车神经损伤所致，一般于1月内恢复。