直肠脱垂的外科治疗

直肠内脱垂的手术适应证和注意事项：(1)排粪造影检查诊断为重度直肠内脱垂，最佳手术适应证为直肠脱垂至肛管或双重内脱垂;(2)应从严掌握手术适应证，经过严格的非手术治疗无效后方可考虑手术;(3)术前行盆腔四重造影，可了解直肠内脱垂是否合并盆底疝、膀胱脱垂及子宫脱垂，以便了解盆腔整个形态改变，为手术方式选择提供客观依据;(4)肛肠测压测定能够了解肛门括约肌功能和直肠感觉功能，重点要了解有无盆底肌痉挛，如合并盆底肌痉挛则不能行单纯的直肠内脱垂手术;(5)结肠传输试验正常。

直肠内脱垂的手术治疗方法包括经肛手术和经腹直肠固定术。

(1)经肛手术方式：包括直肠黏膜间断缝扎术、硬化剂注射术、经肛吻合器直肠黏膜环切术(PPH)、经肛吻合器直肠切除术(STARR)。经肛手术优点是创伤小，患者容易接受，应作为首先。目前，上述手术方法中主要采取PPH术和STARR术。邓业巍等[15]采用PPH术加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗43例直肠黏膜内脱垂患者，术后6～12个月复发率显著低于单纯PPH术。周正旋等[16]采用STARR手术治疗24例直肠黏膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突患者，平均随访时间38个月(9～68个月)，便秘症状改善率61.1％。欧洲STARR协作组对2 224例患者术后随访1年，与术前相比，出口梗阻型便秘评分(15.8比5.8，P0.001)、症状严重程度评分(15.1比3.6，P0.001)、便秘症状均显著改善[17]。Schwandner和Fürst[18]采用STARR手术治疗379例梗阻性排便障碍，手术后6和12个月，症状严重程度评分、排便梗阻症状评分和生活质量PACC.QoL评分均显著低于术前，分别为7.34和6.59比13.02(P0.001)、6.43和6.45比11.14(P0.001)、0.83和0.63比1.37(P0.001)。(2)经腹直肠固定术：采用该手术方法时直肠的固定应首先选择直肠单侧固定，使直肠保留一定活动度，防止发生肠梗阻[19,20]。根据盆腔四重造影的结果，经腹手术时要同时纠正盆底形态的异常，如行盆底抬高消除盆底疝，行子宫圆韧带缩短纠正子宫后倾[19,20]，乙状结肠冗长者行乙状结肠部分切除术。采用腹腔镜经腹直肠固定术治疗直肠内脱垂，进一步减少了手术创伤的程度。李春穴等[20]报道了30例采用经腹直肠功能性悬吊术治疗直肠内脱垂病例，随访22例，随访时间为6个月至10年，排便困难缓解率为77.8％，排便不尽感缓解率为61.1％。Collinson等[21]采用腹腔镜直肠固定术治疗75例直肠内脱垂患者，术后3个月86％(56/65)患者梗阻性排便困难症状改善，85％(50/59)患者大便失禁症状改善。

尽管国内外文献报道经肛或经腹手术治疗直肠内脱垂有较好疗效，但术后仍有相当一部分患者的疗效欠佳，并且手术疗效随术后时间延长逐渐降低。因此，对直肠内脱垂采用手术治疗时应严格掌握手术适应证，术后应继续保守治疗。