腹部创伤时缩小手术的理论基础与实施方案

严重腹部创伤病人的救治，在近二十年来获得了重要进展。当代高能量伤多见的伤情特点导致了大量病人出现严重的多器管损伤，院前救治与复苏水平的进步又使得严重创伤病人的早期存活成为可能。但人们意识到伤后早期的初次手术虽然可以做到伤情的精确控制与修复，多发伤患者仍可能死于术中的代谢衰竭，而不是不完整的手术修复。损伤控制性外科(damage control surgery，DCS)应运而生，主要是为救治严重创伤病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的缩小手术，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。近年来，旨在损伤控制的缩小手术在腹部创伤救治中获得高度关注，从理论到实践均有重要进展，本文试结合文献与自己的治治体会作一综述。

1、腹部创伤时缩小手术的理论基础

腹部严重创伤，尤其是多发性创伤导致的创伤性休克，主要是由全身灌注量下降、血管阻力增高、氧运输效率降低以及应激等引起，并且常常合并严重的腹腔感染、大血管损伤和腹壁缺损等，病人常出现严重酸血症、低体温和凝血功能障碍，这时再进行复杂创伤大的手术，只能加重机体的生理紊乱、增加复苏难度，但内脏出血、腹腔感染等又不得不立即处理，否则这些损伤更加重污染、休克。因此，旨在快速有效地止血、控制腹腔感染、暂时关腹的损伤控制性手术是纠正上述病理生理性障碍的关键。

这一理念在创伤处理中得到了广泛的应用并取得满意效果,现在也越来越多地应用于日常较严重创伤救治中，但仍有许多理论上的问题迄待解决。有关腹部创伤后的病理生理改变不再赘述，损伤控制应理解为控制手术本身的损伤而不是针对控制病变损伤而言，应属于宏观的微创外科的范畴，而最新进展是从分子免疫机制的角度进一步深入探讨损伤控制的理论基础。

严重创伤后的机体免疫反应可以划分为炎症反应综合征（SIRS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS），二者并行发展，相辅相承，而严重创伤后免疫恶化的始动机制迄今未明，诸如缺血再灌注损伤、内毒素、产自失活组织的热休克蛋白、补体等，但可以明确的是，手术创伤通过体液免疫和细胞免疫对机体免疫系统构成了额外打击。腹部择期手术后可以见到HLA-DR表达下降，而且手术创伤程度与血清IL-6水平上升幅度正相关。既然我们无法阻断严重创伤对免疫的打击作用，那么我们能否致力于减轻手术对机体免疫的额外打击呢？损伤控制的原意是快速纠正凝血障碍、低温和酸中毒，有人将其进一步发展为“损伤控制性矫正（damage control orthopedics, DCO）”或“损伤控制性矫正手术（damage control orthopedic surgery, DCOS）”，甚至有人称之为“免疫控制（immune control）”，即不仅致力于阻断前述内稳态的恶化，同时减轻机体过度免疫反应，而且后期确定性手术的时机选择也要考虑到机体免疫状态的变化。目前类似研究不多，一项回顾性研究表明按照DCOS理念救治的严重创伤病人术后3d的系统性免疫反应显著低于传统确定性手术组病人，尽管前组的创伤程度显著高于后组。在免疫过度期实施手术比在内稳态稳定期实施手术更易导致术后多脏器功能障碍，因此确定性手术应该选择在免疫反应回归正常时实施。在免疫反应失调时实施手术可能导致系统炎症反应和/或代偿性抗炎反应进一步放大，随之增加感染的概率。一项比较严重创伤病人实施DCOS后确定性手术时机的前瞻性研究表明，初次术后早期再手术患者（术后2-4d）的器官功能障碍发生率显著高于晚期再手术（术后6d）患者，而且血清IL-6水平也显著高于后组。由于缺少随机对照研究，DCOS只能建立于前述免疫指标的观察之上。

总之，旨在损伤控制的缩小手术不仅在于迅速纠正严重腹部创伤的病理生理紊乱，而且要避免手术对机体免疫系统的过度打击；再次确定性手术的时机不仅要取决于机体内稳态的稳定，也要评估过激免疫反应的转归情况。

2、腹部创伤时缩小手术的实施方案

严重腹部创伤的救治需要多学科密切配合、相互协作才能完成。大多数病人可按常规手术完成处理，只有少数病人的生理潜能临近极限时，才须采用损伤控制性手术处理。目前DCS的适应证尚无统一标准，我们对腹部高能量、多部位外伤或伴有主要血管损伤者保持高度警惕，一般在手术开始10min内预先判断，Asensio的DCS选择原则可作参考。DCS通常由首次简短剖腹手术（缩小手术）、ICU复苏和后期确定性手术组成，有时可能需要增加“计划外再手术”。腹部创伤时缩小手术体现为简单、迅速控制伤情，较确定性手术更有效地减轻机体病理生理变化，为下次确定性手术创造条件。

(1)、止血 缩小手术的首要任务是控制致命性出血。对明显的局部活动性出血予以缝扎，不能结扎或缝扎者，立即采用填塞止血法，不能 等到其它各种止血方法都尝试无效后才考虑填塞，更不能探查不清时盲目钳夹，以免误伤重要组织。

1)、损伤血管的处理 复杂的血管重建技术应尽可能避免，一般采用简单的侧面修补、结扎或暂时性腔内置管分流，必要时可直接纱布填塞后迅速关腹，联系血管介入止血。但对于盆腔腹膜后大出血，介入治疗效果有限，此时可打开腹膜后探查，直接结扎单侧或双侧髂内静脉后行填塞。肝动脉、肠系膜血管、下腔静脉、髂静脉等均可结扎，甚至门静脉、肠系膜上静脉也可考虑结扎，但会引起肠道严重淤血，可考虑建立暂时性静脉转流。

2)、填塞止血 腹腔填塞止血已用于几乎所有腹腔内器官和腹膜后组织出血，包括动静脉出血、创面渗血，具有时间短、易操作、止血效果确切的优点。尤其适于初次手术时条件有限、病人病理生理障碍或无法控制的出血。初次手术后如果怀疑仍有实体脏器出血，或者病情不稳定无法详细探查的复杂肝外伤病人，可结合进行放射介入治疗，从而达到最佳治疗效果，甚至有作者主张填塞术后立即行肝动脉介入栓塞。腹腔填塞需要术中的精细操作、术后的严密观察以及再手术时确切修复三者紧密结合以达到最佳效果。肝周纱布填塞，更是处理外伤性肝脏大出血的一种基本的损伤控制技术。最近的一项回顾性研究发现，肝破裂患者行术后充分腹腔填塞较无填塞或不充分填塞组患者的输血量显著减少、死亡率显著下降。纱布填塞可于术后24-48h后取走，我们的经验可长达7d，负压辅助填塞效果最好，即中间加以双套管负压持续冲洗，不仅可以保证填塞纱布与组织紧密贴合；还能起到引流作用，尽可能减少感染可能性；同时后期辅以碘伏冲洗进一步降低感染发生率，延长填塞时间，保证填塞效果。具体操作中要注意：(1)、填塞产生的压力矢量应对合创伤组织创面并固定创伤器官；(2)、大血管损伤最好在修补的基础上再行填塞；(3)、填塞效果可疑的病例，术后可继续停留在手术室，30 min后再次进腹移去填塞物，处理遗漏出血点。对于骨盆骨折后血液动力学不稳定的病人，腹膜后纱布填塞可作为一种复苏手段，有报道采取下腹正中切口，不进游离腹腔，直接填塞于骶前间隙，此种方法有效性需进一步深入研究。

(2)、控制感染 出血控制后迅速探查消化道，通过简单缝合或直接夹闭脏器破损部位以控制感染。小的胃肠道穿孔可行单层连续缝合，复杂的肠道损伤或结肠破损应避免一期切除吻合，直接关闭后留置腹腔内，因为腹腔感染主要取决于肠道是否穿孔，而与穿孔部位无关。多发性损伤的肠段损伤长度50％时，可考虑予以切除。我们经治的一例严重多发伤、十二指肠贯穿伤、下腔静脉破裂患者，外院急诊行“十二指肠修补、下腔静脉破裂修补、空肠造口术”，术后2d病人因“失血性休克、多脏器功能障碍”转入我院行“计划外再手术（脓肿引流、腹腔纱布填塞止血、空肠造口、暂时性腹腔关闭术）”，再次术后7d行“去除填塞纱布”，患者病情很快得到控制,满意恢复肠内营养，等待后期确定性手术。80％以上的胰腺外伤行简单外引流加或不加胰体尾切除均可获得满意效果，极力避免行复杂的胰头切除甚至消化道重建手术，必要时辅以填塞。

(3)、暂时性腹腔关闭（temporary abdominal closure，TAC）：主要适用于预防和治疗腹腔间室综合征（ACS），同时便于严重腹部创伤或腹腔感染再手术时快捷入腹。既往急于在巨大切口张力下关腹导致的ACS，带来了诸如坏死性筋膜炎、肠瘘、多脏器功能障碍以及高死亡率等严重并发症，而临时关闭腹腔的特殊优点在于避免肠管外露、减轻内脏粘连、防止腹膜回缩。目前进展最快的是各种覆盖材料的发明，其应该满足以下要求：空气密封性好、引流效果确切、抗感染能力强、生物相容性好、对肠管及筋膜的损伤小、性价比高、术中操作简便、术后易于管理等，近期出现的生物材料值得期待。目前我们用的最多的还是聚丙烯网片，同时辅以负压吸引，效果良好，并发症少，同时可以二期植皮后促进腹腔延期关闭。目前暂时性关腹技术应用越来越广泛，尤其是负压辅助关腹挽救了很多严重腹部创伤病人，但对于其后期腹壁重建仍有较大争议，尤其是延期关腹的指针、时机选择、如何降低术后切口疝发生率以及腹壁顺应性维护等。

3、缩小手术后的复苏与确定性手术

一旦腹腔临时关闭，立即开始ICU复苏，旨在36-48h内维持内稳态稳定，纠正代谢衰竭。既往的复苏特别强调纠酸、保温，相对忽视凝血障碍的及时纠正，近期提出的“损伤控制性复苏”理念则明确强调了要从创伤救治早期即开始纠正凝血障碍。确定性手术一般在初次术后24-48h进行，主要目的是去除填塞、实施血管和消化道重建，同时严密探查以免遗漏损伤。对于腹壁缺损严重、肠管水肿的病人仍无法关闭腹腔，可继续行暂时性腹腔关闭，随着病人病理生理状况逐渐改善，可通过逐渐拉拢腹壁切口、二期缝合、植皮等方法直至正常关闭腹腔。最后一点，鉴于严重腹部创伤的病理生理及免疫特性，旨在损伤控制的缩小手术有较高的并发症率和死亡率，包括切口感染（50-100％）、腹腔感染（25-8％）、肠瘘（5-25％）以及腹腔高压（20％）等。

4、小结

总之，严重腹部创伤救治中的缩小手术不等于放弃抢救，而是秉着损伤控制的理念,减轻各种治疗措施给病人带来的额外打击，同时为后续治疗创造良好的条件，要求达到的不是“手术成功”,而是“治疗成功”。所以，必须把各种治疗措施对病人造成的额外打击限制在病人当时能够承受的范围之内，尤其要避免治疗措施出现的并发症给病人带来的额外打击。