对于结节性甲状腺肿的认识

1、病因

结节性甲状腺肿病因与单纯性甲状腺肿病因相似，多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，由于病情反复进展，导致滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节，实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。结节性甲状腺肿患者，其中5％-8％可出现毒性症状。有些结节性甲状腺肿，由上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺癌，也可形成甲状腺癌。此时与甲状腺腺瘤或腺癌合并单纯性甲状腺肿难于区别。

2、临床表现

患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁，女性多于男性，甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。

结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症时，患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见，手指震颤亦少见，老年患者症状常不典型。

患者有无接受放射线史，口服药物史及家族史，患者来自地区是否为地方性甲状腺肿流行区等。一般结节性甲状腺肿病史较长，无压迫症状，无甲状腺功能亢进症状，患者多不在意，无意中发现甲状腺结节而来就诊检查。

3、检查

（1）甲状腺B超

（2）放射性核素显像检查

（3）甲状腺穿刺组织病理检查

4、诊断

甲状腺结节多为良性结节，可单发也可多发，有的有内分泌功能，临床上称结节性甲亢，有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿，有的功能减退，应考虑为甲状腺肿瘤的可能。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难，病史较长，多无压迫症状，一般临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质，仅依靠一般病史、体检、化验或放射性核素检查都不能100％对恶性结节作出判断与诊断。

5、治疗

结节性甲状腺肿是常见的内分泌疾病。大部分患者没有症状，预后良好，可以观察、随访。少数结节可演变为甲状腺功能亢进和恶变。

一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节，如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺粉（片），每天分为1-2次口服。或用左甲状腺素钠片，每天1-2次即可。治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期间应观察甲状腺功能变化。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主，术后也要观察甲状腺功能变化。临床上有切除甲状腺腺瘤10余年者，仍然复发，可再次手术治疗。

冷结节中少数为甲状腺发育不全，可试用甲状腺制剂治疗4-6个月，如结节缩小，可免于手术治疗，如结节不缩小，反而增长迅速，累及周围组织，应考虑为恶性癌肿，争取尽快手术治疗。手术治疗往往彻底清扫，术后经常有甲状腺功能减退，必须以甲状腺激素终身替代治疗。并有防止复发的可能性。

甲状腺结节需要鉴别性质为良性还是恶性，通过触诊和B超只是初筛。

首先要做一个综合的判断和评估包括：肿块大小，有无疼痛，生长速度快慢等。如果生长速度慢，数量少的无功能结节，进行抽血检查，如果出现促甲状腺激素偏低，可能是良性甲状腺结节，可服药治疗，定期复查。如果是怀疑结节为恶性，建议甲状腺穿刺检查，尽早手术治疗。若为恶性度极高甲状腺未分化癌，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。

结节性甲状腺肿西医治疗目前仍缺乏足够大数量循证医学证据，治疗方法尚不一致。药物治疗对结节性甲状腺肿效果较差，所以治疗多倾向于手术切除，但容易导致过度治疗或者引起适得其反的效果，造成患者甲状腺功能低下。