导管置入胸腔引流在治疗结核性胸膜炎中的应用

结核性胸腔积液纤维蛋白含量高，容易形成肥厚、粘连。纤维蛋白在胸腔时间过长，易导致胸膜肥厚粘连，形成包裹性积液，有的则形成脓胸，需要外科手术治疗。及早规范化治疗，及时胸腔置入中心静脉导管清除胸液，适时胸腔注入纤溶酶原激活剂、抗结核药物、激素等可减少胸膜肥厚、粘连发生。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于敏感状态的胸膜腔，或者直接感染胸膜引起的胸膜炎症。

临床表现为胸膜腔大量积液。其发病机制与感染结核分枝杆菌的类型以及患者的免疫功能有密切关系。临床上一般将结核性胸膜炎分为干性、渗出性以及结核性脓胸三种类型，因为结核性胸腔积液为渗出液， 胸水中含有较多炎性成分， 容易形成包裹、粘连，导致胸膜肥厚及胸腔粘连。

所以结核性胸膜炎的治疗应在正规抗结核治疗的基础上， 尽快减少胸水在胸腔中的存留时间，这是减少胸膜肥厚及胸腔粘连的主要方法。一旦错过最佳的治疗时机，延误病情，则导致病程延长，患者多数出现胸腔粘连、胸膜肥厚，有些患者需要手术治疗。由于基层医院对于结核性胸膜炎认识不足，仅给予抗结核治疗，不重视尽快去除胸水，导致许多患者来我院时已经出现胸腔粘连、胸膜肥厚，个别患者形成支气管胸膜瘘、结核性脓胸。

我院2003 年开始应用中心静脉导管置入胸腔引流胸水治疗中等量以上胸腔积液的结核性胸膜炎患者，其操作简单，穿刺时间短，引起气胸、胸膜反应等并发症较少，患者耐受度高，可以避免多次胸腔穿刺抽液，加快胸水吸收。现报道如下。

1、资料与方法

1.1....一般资料2003 年5 月―2010 年5 月我院收治198 例结核性胸膜炎患者，男112 例，女86 例。胸腔积液情况：左侧106例，右侧92例;大量胸水55例，中等量胸水120例，少量胸水23 例。将上述198 例患者随机分为2 组，中心静脉导管置入组99 例，男59 例，女40 例，平均年龄(30.2±8.4)岁;常规胸腔穿刺组99 例，其中男53 例，女46 例，平均年龄(39.8±7.5)岁。

1.2....治疗方法2 组患者均应用2HRZV/9HRE 抗结核方案进行化学治疗，同时加用泼尼松药物口服，开始治疗剂量为每日30.mg，晨起顿服，应用2 周后剂量开始递减，每周递减5.mg，一般在6 周内停用泼尼松。有些患者胸腔粘连较重，需要延长激素疗程。常规胸腔穿刺组每周2~3 次予以胸腔穿刺抽液处理，在B超定位下穿刺，每次抽液总量不超过800.mL.中心静脉导管置入组采用中心静脉导管置入胸腔，末端接一次性无菌引流袋，以50. mL/min 速度引流，每日引流量不超过2.000.mL.胸水引流量少于每日50.mL则夹管观察，明确胸水没有明显增多可拔除胸腔引流管，并复查胸腔B 超。2 组病例均未进行胸腔冲洗并注药。

1.3....观察指标2 组病例均每周进行胸部B超检查，确定胸水吸收情况，且在第1 个月末分别复查胸部X线、胸腔B超，观察胸膜肥厚程度及胸腔粘连情况。

1.4....疗效判定标准显效：胸水基本消失，胸部X线及B超显示无明显胸膜肥厚及胸腔粘连;有效：胸水基本消失，但存在部分胸膜肥厚及胸腔粘连;无效：胸水部分存留，胸膜肥厚以B超显示大于3.mm.

1.5....统计学方法采用χ2检验，P0.05 为差异有统计学意义。

2、结果

2.1....2 组总有效率比较中心静脉导管置入组总有效率为91.9％，常规胸腔穿刺组总有效率为72.7％，中心静脉导管置入组优于常规胸腔穿刺组(P0.01)。见表1.

2.2....2 组胸膜肥厚粘连情况2 组患者在抗结核治疗结束后复查胸部X线、B超观察胸膜肥厚程度和粘连情况。中心静脉导管置入组1 个月末胸膜肥厚粘连的发生率为20.2％，常规胸腔穿刺组为35.4％. 中心静脉导管置入组明显低于常规胸腔穿刺组(P0.05)。见表2.

3、讨论

结核性胸膜炎临床表现为胸膜腔大量积液，大量胸水可引起胸膜局部淋巴及血液循环障碍，导致胸水渗出，加重炎症反表111112 组总有效率比较组别例数显效有效无效总有效率(％)中心静脉导管置入组99 66 25 8 91.9常规胸腔穿刺组99 45 27 27 72.7χ2 12.53P 0.01表211112 组治疗1 个月末胸膜肥厚粘连发生率比较组别例数1个月末胸膜肥厚粘连例胸膜肥厚粘连发生率(％)中心静脉导管置入组99 20 20.2常规胸腔穿刺组99 35 35.4χ2 5.66P 0.05应，形成恶性循环。

发病后未能及时抽取胸腔积液，是导致胸膜肥厚及胸腔粘连的关键因素。尽快减少胸水在胸腔中的存留时间对患者的益处有：可以减轻患者的发热、胸憋、气紧等症状，改善患者的缺氧状态;减少胸水中较多的炎性成分，避免形成广泛的粘连。目前临床上治疗结核性胸膜炎多采用全身抗结核化学治疗并配合短期应用激素。

有条件时胸腔穿刺抽胸水，但对于少量胸水则无法穿刺。最近几年也有应用胸腔闭式引流的方法治疗结核性胸膜炎，虽然取得了较好的疗效，但一般需要外科配合治疗。我院在全身抗结核核化学治疗并配合短期应用激素的治疗基础上，应用中心静脉导管置入胸腔引流并与治疗结核性胸膜炎常规胸腔穿刺的方法进行了对照分析。观察两种方法的长期及短期疗效，认为中心静脉导管置入胸腔引流较常规胸腔穿刺能更快促进胸水吸收，减少胸膜肥厚及胸腔粘连。

中心静脉导管置入胸腔引流能最大限度减少积液，中心静脉导管置入胸腔引流101d左右胸水消失， 平均较常规穿刺抽液法提前51d;常规胸腔穿刺由于反复抽液，胸水吸收较慢，造成胸膜肥厚及胸腔粘连较多。对于胸腔粘连、胸膜肥厚的患者可以通过中心静脉导管进行胸腔冲洗，并胸腔注入纤溶酶原激活剂、抗结核药物、激素等药物辅助治疗。

而常规胸腔穿刺由于胸腔粘连、胸膜肥厚的患者穿刺难度大，导致胸腔冲洗、胸腔注药无法进行。可见，中心静脉导管置入胸腔引流在治疗胸水中等量以上结核性胸膜炎的效果优于常规胸腔穿刺的方法，可在临床广泛推广应用。