人工髋关节并发症处理

人工全髋关节置换术的并发症，有些是该手术所特有的，而有些是在任何老年人的大手术后都会出现的。神经麻痹、关节积血肿胀、深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞发生在手术后早期。假体松动、假体断裂、骨溶解是晚期并发症，一般发生在初次手术成功后数年内。感染、脱位以及假体周围的骨折，可以根据情况不同，可以发生在术后的早期或者晚期，以及其他时期。

神经损伤

坐骨神经、股神经、腓神经的神经损伤，可以是因为手术时器械的直接外伤，或下肢的牵引，或软组织牵开器械的压迫，手术肢体位置的调整，以及手术后肢体延长，也可以因为骨水泥热灼伤或压迫引起损伤。根据报道，首次髋关节置换是神经损伤的发生率大概在0.7％～3.5％。Amstutz报道，翻修手术神经损伤率会增高到7.5％。

1、坐骨神经和腓总神经损伤的处理

出现坐骨神经和腓总神经损伤的病人应该将其足部固定，踝关节背伸位，以预防发生固定性的马蹄足畸形。尽管神经功能完全恢复并不多见，但大多数患者总能恢复一部分功能。运动功能尚存且住院期间有部分恢复的，表示预后良好，很少需要坐骨神经检查。如果6周后没有恢复，或怀疑有骨水泥或穿过髋臼的螺钉压迫坐骨神经时，可以考虑探查神经手术。髋臼的CT扫描有助于显示造成神经损伤的位置。

2、股神经损伤的处理

股神经损伤比较少见，术后早期容易被忽略。股神经位于关节囊的前面，仅有髂腰肌和肌腱与关节囊相隔。它可以被置于髂腰肌前方的牵开器所损伤，也可以在切除前髋关节的前方关节囊时或牵开股骨磨锉髋臼时造成损伤。另外，严重的髋关节屈曲挛缩矫正后，也可能出现股神经的牵拉麻痹。

股神经损伤恢复的预后相对于坐骨神经来说是比较好的。但是在如果股神经被嵌压在突出的骨水泥中，那么它的预后不良。如果股四头肌的力量比较弱，可以戴膝关节支具来保护膝关节，防止在行走时膝关节打软和摔倒。

深静脉血栓形成及肺栓塞

(一)临床表现

人工全髋关节置换术可以造成静脉损伤、静脉血流缓慢及血液的高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致深静脉血栓形成的高发生率。国内吕厚山教授等1997年首先报道了人工全髋关节置换术后未预防组DVT发生率约为40％，近端深静脉血栓形成的发生率为17％。余楠生等报道，2001～2005年髋关节置换术后经过抗凝预防，血栓形成的发生率仍可达到20.6％。

有50％～80％的深静脉血栓形成的患者可以没有临床症状和临床表现，但是由于它会并发致命性的肺动脉栓塞，以及远期下肢深静脉功能不全，造成很大的危害。及时发现和治疗有赖于对疾病状态的早期发现和正确的诊断。

深静脉血栓形成一般都比较起病比较急，患肢会肿胀、发硬、疼痛，活动后会加重，血栓的部位压痛，沿血管可以扪及条索状物，血栓远端肢体或整个肢体肿胀，皮肤呈现出青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，甚至会出现静脉性的坏疽。血栓延伸至下腔静脉的时候，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均可能会出现明显的水肿。

(二)辅助检查

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan征(直腿伸踝试验)以及Neuhof征(压迫腓肠肌试验)阳性。

深静脉血栓形成的辅助检查，包括加压超声成像、彩色多普勒超声、放射性核素血管扫描检查、螺旋CT的静脉造影、静脉造影X光透视、血液中的D-二聚体的检测等。其中静脉造影是确诊的“金标准”，但这种检查是有创的检查，而且花费的费用比较高。螺旋CT静脉造影是近些年出现的新的检查确诊方法，可以同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉的情况。

DVT脱落后会经过右房室，导致相应直径的肺动脉分支栓塞，肺动脉栓塞发生后可以有症状，也可以没有症状，少数可发展为致死性的肺动脉栓塞。胸膜炎样胸痛是肺动脉栓塞最常见的症状，往往突然发作，而且迅速出现进行性的呼吸功能，因为肺动脉分支受阻，肺部供血不足，造成通气供血比例失调，严重会导致患者的晕厥，甚至休克。

胸部X光片常见双肺纹理分布不均、肺动脉段膨隆、肺梗死、右侧的房室增大以及胸膜渗出，但是这些并不是肺动脉栓塞的特异性表现。血气分析常常有低氧血症的表现，心电图可有右心室负荷过重的表现，即三导联出现倒置的Q波。放射性核素肺扫描检查表现肺的通气和血流比的异常。螺旋CT肺动脉造影的敏感性和特异性都非常高，可以达到95％，成为最近临床上急性肺动脉栓塞的一线筛选方法。另外，还有肺血管造影、超声心动图以及血浆D-二聚体检测等。

(三)常规预防措施

1、深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的基本措施有术中避免静脉损伤，术后鼓励患者尽快开始足、趾的主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，提高肺部的通气量，尽可能早期离床活动。

2、机械性预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置以及逐级加压弹力袜。临床试验中，抗拴药物的疗效优于非药物预防措施，因此不建议单独使用非药物预防。

3、药物预防治疗措施目前临床常用有3种方法：

(1)术前12小时或手术后12～24小时(硬膜外导管拔出后2～4小时)开始进行皮下注射常规剂量低分子肝素，或手术4～6小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠2.5mg，术后6～8小时开始应用。

(3)术前或术后当晚应用维生素K拮抗剂，如华法林、双香豆素类的抗凝药物，用药剂量需要做监测，维持凝血酶原时间国际标准化比值在2.0～2.5，不要超过3.0。上述任何一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10天，不推荐联合用药。

一旦手术后患者出现DVT，应立即请相关科室会诊，及时给予治疗剂量的抗凝药物，并应注意预防血栓脱落发生PTE

感染

(一)病因

人工关节置换术的术后感染通常是灾难性的。在带有金属植入物的患者感染率较高且难以根治的部分原因，可能是由于细菌在生物材料表面的生物膜中生长所造成的，这种生物膜被固定在金属表面，阻隔了机体的防御系统和抗生素，不容易杀灭这些细菌，所以有时严重的感染时需要把假体取出，才能把感染灶彻底的清除。

(二)预防

严格手术操作和手术室环境对预防感染至关重要。建议使用防水的手术衣和治疗巾，进行铺单，建议戴双层的手套。手术中轻柔地夹持组织，尽量缩小死腔，并减少血肿的形成尤其重要。通过限制经过手术间的走动，应用层流手术间以及手术者穿戴封闭式的排气手术衣来进一步减少空气中的细菌处理。

减少围手术期感染的另一个重要因素是术前常规预防性应用抗生素。一般在切皮开刀之前的半小时就应该给予二代头孢类的抗生素如头孢呋辛。大部分人工关节置换术后感染是由革兰阳性球菌引起的，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，虽然这些细菌引起感染的发生率大致维持稳定，但它们的毒性是越来越大。对甲氧西林耐药，在许多医疗中心已经非常常见。 葡萄球菌合成多糖蛋白复合物的能力，目前被认为是高毒力的标记。然而感染的总体发生率并不高，因此常规预防性应用除头孢类和半合成青霉素以外的抗生素似乎并不合格。

革兰阴性菌感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染。混合性感染一般见于窦道开放后的多重感染。手术后早期出现不明原因的寒颤、高热(连续三天超过38.5度)、伤口局部红肿、疼痛、压痛，局部皮温增高，都应高度考虑警惕手术后感染的可能性。

(三)处理

术后早期感染发生后的处理原则：留取标本做细菌培养和抗生素药敏试验，指导调整抗生素的应用;如果仅仅是浅表的感染，切忌行关节穿刺，以免污染关节深部，应尽早在手术室，严格无菌条件下，逐层地进行探查，对感染坏死组织进行清理;如果感染确实是表浅性的，可用大量含抗生素的生理盐水彻底冲洗伤口，放置负压引流装置，松松地间断缝合伤口。

如果感染已经扩散至关节腔，用含抗生素的生理盐水彻底冲洗伤口后，清除所有的坏死、肉芽组织，而且关节必须脱位以使清创更为彻底，其衬垫应该取下以清除界面上的肉芽组织，甚至有时要更换髋臼的聚乙烯衬，以及股骨柄上的人工股骨头，无论是陶瓷的亦或是金属性的。

假体的稳定性应该仔细进行测试，只有没有松动表现的假体才能允许原位保留，反复取留取液体组织进行培养和送病理检查。伤口中可以放入抗生素链珠，以使局部维持有高浓度的抗生素。但抗生素链珠在伤口中放置的时间不能超过2周，否则因为有纤维组织长入而难以取出。另外，根据细菌培养和药敏试验来确定合适的抗生素。

根据伤口愈合情况，静脉给药4～6周。此后如临床上仍有需要，可以改为口服的抗生素。对病情的预后发展必须提高警惕，因为即使感染被早期确认，也立即开始适当的治疗，致病菌对所选抗生素敏感，感染仍往往难以彻底的控制和清除。那时，关节进行引流、假体、骨水泥取出将在所难免。