关于宫颈癌手术相关问题的讨论

宫颈癌已经成为威胁着女性生命健康的最要疾病因素。宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，位于女性恶性肿瘤的第二位，全球每年约47万例发病，约23万例死亡，其中，80％的病例在发展中国家。我国每年约12万例新发病例，约6万死亡。随着宫颈癌防工作的开展，早期宫颈癌诊断率逐步提高，并且，发病趋于年轻化。手术治疗宫颈癌不但要提高生存率，而且要改善生存质量。手术主要作为早期宫颈癌的根治性治疗，晚期患者的手术分期，复发患者的姑息性治疗。纵观110多年手术治疗宫颈癌的历史，经历了手术为主还是放疗为主的挑战与抉择及扩大根治到器宫功能保留，开腹手术到微创手术的改革与创新，手术之剑作为宫颈癌原发灶和淋巴引流区切除最彻底的手段，符合了宫颈癌病程发展的规律，目前仍是早期宫颈癌治疗的首选。但在临床实践中，宫颈癌手术治疗尚存在一些争议，常常困惑临床医生。为此对有关宫颈癌手术的相关问题进行以下讨论。

一、早期宫颈癌患者是否需要行根治性手术治疗

根据国际妇产科联盟(FIGO)临床分期方法规定I～IIA期宫颈癌患者均有手术指征，ⅡB期或以上则选择根治性放疗，这已在国际上达成共识，并作为美国国家癌症网络( NCCN)指南推广。手术选择依据是临床分期，而其存在主观因素。故FIGO临床分期原则中规定当对同一患者有两种临床分期时，选择较早的期别作为临床分期。例如，当同一名患者被两位医生临床判定为ⅡA和ⅡB时，应选择ⅡA期作为临床诊断。目前影像学的进展可弥补临床检查的不足，术前的MRI检查能判断有无宫旁浸润，指导治疗方式的选择。PET/CT对淋巴结转移有86％的灵敏度，也对治疗选择有一定的价值。ⅠB2或ⅡA2患者，由于肿瘤直径大于100px,预后较差，可以直接行根治性手术，并根据危险因素决定术后是否进行同步放化疗。

对于这些体积较大的患者，目前国内临床上往往采用新辅助化疗后手术，术后可辅助放化疗。复旦大学附属肿瘤医院前瞻性随机临床研究表明，新辅助放疗、动脉介入化疗和静脉化疗能使肿瘤体积缩小，但未见生存获益[1] 。目前尚未见高级别证据证明新辅助化疗能提高患者生存，而且基于尽可能避免三重治疗的宫颈癌治疗原则，国际上多数肿瘤中心对ⅠB2和ⅡA2期患者或直接手术，或选择根治性放疗。

二、不同期别宫颈癌患者的手术范围

自1898年Weitherm进行了第一例宫颈癌广泛性子宫切除术后，各种术式不断出现，直至1974年，Piver等将根治性子宫切除术分成5型，以规范手术范围及其适应证。但Piver手术分型存在诸多弊端，如切除范围过大，尤其是阴道切除过长，不能应用于腹腔镜和保留神经手术等。

国际妇瘤专家多次开会讨论新的子宫颈癌手术分型，2008年Querleu等[2]介绍了基于三维解剖结构的手术新分型方法，采用三维解剖结构的根治性子宫切除术，以宫旁外侧切除范围的大小作为手术分型的唯一标准，将其分为以下4型：①A型：在输尿管内侧、宫颈部横断宫旁组织;近子宫段切除宫骶韧带和子宫膀胱韧带;阴道切除一般在25px以内，不切除阴道旁组织;不游离输尿管，以直视或触诊方式确定其位置及走行。②B型：垂直输尿管隧道切除宫旁组织;部分切除宫骶韧带和子宫膀胱韧带;切除阴道切缘距肿瘤至少25px;切开输尿管隧道前鞘，暴露输尿管，向外侧牵拉。③C型：切除宫旁组织至输尿管外侧;直肠旁切断宫骶韧带;膀胱旁切断子宫膀胱韧带;切除距肿瘤1. 5～2 cm的阴道及阴道旁组织;完全游离输尿管。④D型：切除宫旁组织近盆壁;完全切除宫骶韧带和子宫膀胱韧带;根据病变累及阴道情况切除阴道，保证切缘阴性;完全游离输尿管。

这种手术新分型也得到了我国同行的认可[3] 。其体现了根据病灶个体化处理的原则。基于解剖结构的分型，在腹腔镜或机器人手术中也能进行准确的描述，新的分型方法涵盖了保留盆腔神经的根治性子宫切除术等新的手术理念。合理缩小手术范围，保留器宫功能是提高患者生活质量的重要手段。

三、保留生育功能的根治性宫颈切除术

宫颈细胞学筛查日益普及，其大大降低了宫颈癌的发病，但也使得早期宫颈癌的诊断比例上升。另一方面，随着宫颈癌发病年龄的年轻化，现代社会生育年龄推迟，浸润性宫颈癌中未完成生育的患者比例逐年上升。而传统的治疗方式为手术切除子宫和区域性淋巴结，或放射线杀灭原发灶和淋巴引流区肿瘤，但手术或放疗在治疗肿瘤的同时将导致患者丧失生育功能。这使得生育功能的保留在宫颈癌的治疗中变得越来越重要。法国医生Daniel于1987年首次开展了根治性宫颈切除术(radical tra-chelectomy，RT)。这一手术的切除范围几近于经典的阴式根治性子宫切除术，只切除病变的宫颈，将子宫峡部与阴道上端吻合，使得患者在治愈肿瘤的同时保留了生育功能。目前主要有阴式根治性宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy，VRT)和腹式根治性宫颈切除术(abdominal radical trachelecto-my，ART)。全球已有1200余例的报道，其中90％经阴道根治性宫颈切除术式。ART类似于开腹行根治性子宫切除术，对此术式妇瘤科医生较为熟悉，不需要特别培训。VRT即阴式根治性宫颈切除加腹腔镜盆腔淋巴结切除术，需要阴式子宫切除技术和腔镜器械。目前发表的数据证明，保留生育功能RT的肿瘤安全性与根治性子宫切除术相同，复发率为2％～4％，累计妊娠率达50％～60％。选择RT患者的两种标准术式主要差别在于肿瘤大小，VRT相当予B型手术，故将肿瘤最大直径限于2 cm，而ART相当于C型手术，则放宽至100px，其余适应证相仿。

复旦大学肿瘤医院ART的适应证：①浸润性宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌;②肿瘤最大直径小于100px;③FIGO分期IA2至IB1期，IA1期伴脉管间隙受累( LVSI);④有生育愿望;⑤无不孕症临床依据;⑥胸片检查无转移表现;⑦MRI检查肿瘤位于宫颈，无淋巴结转移证据;⑧年龄小于45岁;⑨某些不便于阴式手术者，如青少年宫颈横纹肌肉瘤[4] 。主要根据患者肿瘤大小和手术医生自身技术条件选择术式。

四、宫颈癌患者是否需要行淋巴结切除术

淋巴结转移是早期子宫颈癌的主要转移方式。淋巴结转移部位、数量和范围，临床分期、病理类型和分化程度，手术及辅助治疗等均是影响预后的重要因素。对不同分期的淋巴结转移采取相应的治疗方案，手术中行淋巴结切除及术后放疗是目前的主要治疗方式。I Al期患者盆腔淋巴结转移率仅为0.1％～0.5％。如患者不伴有脉管浸润，则不需行淋巴结切除术[5-6] ;I A2期或以上患者则需行盆腔淋巴结切除或盆腔淋巴结外照射;如淋巴结活检证实有盆腔淋巴结转移，术后需给予盆腔的同步放、化疗;其中有2个或以上盆腔淋巴结转移、髂总淋巴结转移，或大的盆腔淋巴结转移，应给予腹主动脉旁淋巴结区延伸野放疗，以减少腹主动脉旁淋巴结转移残留的可能。

盆腔淋巴结转移是子宫颈癌最早和最主要的转移途径，因此对盆腔淋巴结的切除应彻底。一般手术范围上至髂总静脉中段，下至旋髂深静脉起点的髂外静脉，外自髂腰肌上面的生殖股神经内侧，内达髂内动脉、闭锁脐动脉，底为闭孔神经，其中血管周围脂肪淋巴结组织行整块切除。总结500余例患者发现，I Bl～IA期患者腹主动脉旁淋巴结转移率高达5％～19％。分析伴腹主动脉旁淋巴结转移风险因素包括：IB1期子宫颈癌肿瘤≥3 cm、IB2～ⅡA期患者、伴髂总淋巴结转移者及术中探查或术前的影像学发现肿大淋巴结者[7] ，同时给予腹主动脉旁淋巴结切除术。