如何使HBV感染者生育健康新生儿？

妊娠期或育龄期慢性HBV感染者的生育和抗病毒治疗问题一直是困扰病人也是困扰临床医生的实际问题，对于此问题，国内外的意见尚未统一，但在美国肝病年会、亚太地区肝病年会以及一些研究中，均有一些循证医学的依据。在临床诊疗中，询问此类问题的患者最多，因此，为了广大读者能够获取新信息，我在此提纲挈领地叙述两个问题：

一、妊娠与HBV感染研究结论精要：

（一）HBV感染母亲所生新生儿的感染率：

新生儿出生后未接受正规的免疫预防，其HBV感染率为70％~90％，其中，HBeAg（+）妇女的新生儿感染率明显高于HBeAg(-)妇女。新生儿出生后立即接受规范的免疫预防，其抗HBV感染的保护率可以达到90％以上。

（二）关于HBV的母婴传播是如何发生的？

有研究显示：HBV的母婴传播主要发生在围生期（妊娠第28周至产后7天），HBeAg(+)和HBeAg（-）母亲妊娠妇女所生新生儿的母婴传播率分别为85％和31％。

1、传播途径可以分为产前、生产时和产后水平传播三种。我们再将我们将妊娠分为三期：

第一期：妊娠第0-12周；第二期，妊娠13-27周；第三期：妊娠28-40周。而85％的新生儿HBV感染是由于产时母亲的血液和阴道液暴露给婴儿所致，也就是在妊娠的第三期；其次是宫内感染（产前），其传播率小于5％。在感染产妇的乳汁中可检测到HBV，生后如果采用母乳喂养，而新生儿的母婴阻断失败，由于新生儿的口腔粘膜受到损伤，那么是可以发生水平传播的！但如果新生儿经过规范的免疫接种并且达到了预期效果（新生儿产生了HBsAb，）是可以考虑母乳喂养的。

2、母婴传播的高危因素主要和孕妇HBV-DNA病毒载量有关：

若母亲血清HBV-DNA水平＜107IU/ml（≈5×107copies/ml），其新生儿免疫预防成功率达100％；若母亲血清HBV-DNA水平＞107IU/ml，则成功率仅有68％。还有研究表明，在没有接受疫苗预防的HBV感染的母亲，将血清HBV-DNA降低到＜106copis/mL（例如服用拉米夫定），则可以使新生儿的HBV感染由78.8％下降为44.4％，下降幅度高达30％。

（三）正规的新生儿免疫预防策略是什么？

我国的免疫预防策略是HBsAg(+)母亲所生的新生儿出生12小时内注射HBIG(特异性的乙型肝炎免疫球蛋白)100IU，同时在不同部位接种10ug重组酵母疫苗，接着在出生后1个月、6个月再分别接种10ug疫苗各一次。

对于母亲是HBsAg阳性者，无论是大三阳或者小三阳，对新生儿的计划免疫一律采用上述方法，而对于父亲HBsAg阳性者，母亲HBsAg阴性（或HBsAb-抗体阳性者），给新生儿只注射乙型肝炎疫苗即可以了。

对于HBsAg(-)母亲，可用5ug重组酵母疫苗注射即可。有学者进行对照研究表明：对于HBsAg（+）母亲，单一疫苗接种的保护率为72％；疫苗联合HBIG的主动+被动免疫（即注射乙肝疫苗）的保护率则为95％；而不经预防的新生儿只有5％的极小比例不被感染HBV。

二、阻断母婴传播抗病毒药物的选择：

1、近期准备妊娠，一般抗病毒时，尽量选择α干扰素制剂，因为它有固定的疗程，至少48周，可以延长到1年半，疗程达到1年半时，如果HBsAg滴度有所下降，可以再坚持半年，以求达到获得理想的治疗目标-表面抗原的阴转，甚至表面抗体的出现。但能够达到此目标的患者较少。

2、可以选择的核苷类似物-拉米夫定和和替比夫定

妊娠期核苷（酸）类似物分类：拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B类，如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物。恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入C类。普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用(均指妊娠妇女)。

拉米夫定的优点是：它是目前核苷（酸）类似物中使用时间最长，经验也最为丰富的药物，也是最为安全的药物；有大量的用于妊娠妇女的循证医学的依据。尤其是在用于阻断HIV（艾滋病）母婴传播方面积累了大量成功的经验（在抗HIV时，患者服用的拉米夫定是300mg），因此，在治疗与预防HIV时，它被划分为妊娠B类药物。

替比夫定的优点是：美国FDA将替比夫定归为妊娠B类药物，其属于强效、中耐药的核苷类似物，用此可以相对安全地用于妊娠妇女。但目前尚在在积累关于母婴阻断的研究资料。

3、在抗病毒治疗过程中的妇女，应当主动采取避孕措施！达到治疗目标停药后，如果使用的是α干扰素，必须在停药6个月后再考虑妊娠；如果使用的为核苷类似物，在达到治疗目标后，可以在停药后3个月~6个月即可妊娠（三个月后体内药物早已完全清除）。