多发性大动脉炎的病因和诊治

一、多发性大动脉炎的概念

多发性大动脉炎又称为高安病、无脉病，主动脉弓综合征等，是一种较为常见的原发性免疫性慢性炎症性动脉疾病。多发于青少年女性，男女之比是1：8，发病年龄多为20～30岁。本病特点是主动脉及其主要分支的多发性、非化脓性炎症性疾病，病变常累及数处血管，使受累血管发生狭窄或闭塞，少数可引起扩张或动脉瘤形成。

多发性大动脉炎属祖国医学“脉痹”、“血痹”、“眩晕”等范畴。缺血严重而发生坏疽者，又归属于“脱疽”的范畴。《医学心悟》日：“伏脉不出者，寒气闭塞也。”

二、病因和发病机制

多发性大动脉炎的发病原因至今尚不明确，可能与以下因素有关。

1、雌性激素：本病以青年女性多见，而这一时期正是女性各类激素高峰期，有人实验证明，本病病例月经周期中雌激素分泌的双峰模式消失，卵泡期雌激素总量明显高于正常女性，而雌激素能明显降低动脉壁糖原分解的活动力，使动脉壁受损。

这可能与雌激素引起动脉平滑肌萎缩有关，导致血管炎症反应，使受累血管出现内膜的成纤维组织增厚，中膜增厚或变薄，纤维变性，纤维组织和弹性纤维断裂、重叠或消失。也有认为雌激素引起动脉中膜某些酶活性的降低，是动脉壁炎症性改变的机制。

2、感染：多见的致病菌有结核杆菌和链球菌。感染引起血管壁的变态反应或引发自身免疫反应。有报道本病患者可同时有肺部或肺外结核病灶，特别是动脉周围及主动脉旁有结核病灶，48％的患者有结核病史，86％患者结核菌素试验阳性。在病理上有类似结核损害的朗格汉斯细胞肉芽肿。亦有人认为本病与风湿热有关。

3、自身免疫反应：在本病的早期和活动期，常有四肢关节、肌肉痛，低热等类似风湿病的表现，血沉增快，血液中的丙种球蛋白值和抗主动脉抗体效价增高，抗链“O”滴度升高，应用肾上腺皮质激素治疗有效。所以，多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病。

4、遗传因素：从1970年以来，日本共发现10对近亲如姐妹、母女等患有此病，且研究表明本病与HLA系统中BW40、BE52位点、HLA-D有密切关系，属显性遗传。因此，认为多发性大动脉炎有先天遗传因素。

多发性大动脉炎是由于感染、药物等因素作用于机体后，引起免疫反应，自身免疫的功能失调，使大动脉壁具有抗原性，而机体的免疫活性细胞对它不能识别，与该抗原结合后产生抗主动脉抗体，并作用于大动脉壁，发生抗原抗体反应，形成免疫复合物，沉积在血管壁，发生非特异性炎症，造成免疫损伤，进而导致大动脉狭窄和闭塞。

三、病理改变

病变的血管呈灰白色，管壁僵硬、钙化、萎缩与周围粘连，管腔狭窄或闭塞。本病主要侵犯大中动脉，而肢体的中小动脉很少发生病变。病变常累及动脉全层，伴结缔组织增生和弹力纤维退行性变，可出现肉芽肿及囊性变或动脉瘤形成。可根据病变侵犯动脉的分布，将本病分为头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型、混合型、肺动脉型。

四、中医病因病机

中医认为本病因先天禀赋不足，后天脾胃失调，以致气血亏虚，复因寒湿之邪侵袭，致使脉道受损，经络阻塞，气血凝滞，气滞而血淤;或因饮食失节，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，阻滞脉道，痰淤互结，经络受阻;或因脾肾阳虚，不能温煦，寒凝脉滞;或为肝肾阴虚，筋脉失之濡养，脉涩为痹，而致无脉。诸多因素影响终为脉道受阻，经络不通而成本病。

五、病史

多发性大动脉炎好发于青少年女性，发病高峰在20～30岁，呈慢性进行性改变，病程可长达20余年。发病初期有低热、胃纳减退、疲劳乏力、游走性关节疼痛，血沉增快等全身症状，常被误诊为风湿病;有的患者伴高血压，则以高血压来就诊，逐渐出现肢体缺血表现，而引起患者的重视，但极少发现肢体溃疡或坏疽。

六、临床表现

多发性大动脉炎的临床症状和体征，取决于病变累及部位，临床通常分为四型。

1、头臂动脉型：病变主要累及主动脉及其分支。由于颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞而引起不同程度的脑缺血，可有头昏，眩晕，头痛，视力障碍，当起立行走时视物模糊或视力丧失，也可羞明，复视，黑点，白内障。严重者引起抽搐、失语、偏瘫或昏迷。由于头面部缺血可致鼻中隔穿孔，上颌或耳壳溃疡，牙齿脱落，咀嚼无力和面部萎缩，单侧或双侧动脉搏动减弱或消失。

上肢血压明显降低或测不出而下肢血压正常或增高。于狭窄的相应部位可听到血管杂音，尤以颈部或锁骨上及胸锁乳头肌外三角区血管杂音最响伴有震颤。眼底检查可见患侧视乳头苍白，视网膜动静脉扩张，相互吻合，环绕于视乳头周围呈花环状，称高安眼底，本型因为有丰富的侧动循环建立，肢端很少发生坏疽。此型约占23％～33.3％。

2、主、肾动脉型：病变主要累及降、腹主动脉及其分支，由于下肢缺血而出现下肢无力，发凉和间歇跛行等，因腹主动脉缩窄和肾动脉狭窄往往发生高血压，严重高血压可致心力衰竭，而有心悸、呼吸困难、疲乏无力等。肠缺血可引起绞痛、腹泻、便血等。如病变波及主动脉瓣，则引起主动脉瓣关闭不全。

病变延及冠状动脉开口处和附近，可引起心绞痛或心肌梗死。体检可发现下肢动脉搏动减弱或消失，血压明显减低或测不出，而上肢血压明显增高。根据病变部位不同t，可在胸骨旁或脊柱两侧，或上腹部听到血管杂音。如并发主动脉瓣膜关闭不全，则于主动脉瓣区听到吹风样舒张期杂音，眼底检查显示高血压眼底改变，心电图左心室肥厚伴劳损，此型约占34.8％。

3、混合型：比较多见。具有上述二型改变的特点，病变广泛，部位多发，病情一般较重。本型一般先有一型的症状，随着病情发展逐渐演变为混合型，约占31.6％～41.5％。

4、肺动脉型：病变主要累及肺动脉，因为动脉周围有丰富的侧支循环，所以缺血症状不明显，很少出现呼吸道症状，严重者可出现心悸、气短或间断咯血，肺动脉瓣区可听到收缩期杂音。有人报道多发性大动脉炎中肺动脉受累高达14％～50％，病人可无症状，但63％有肺动脉高压或右室劳损，5％病例可伴有胸水。

七、辅助检查

1、实验室检查。

2、血液检查。

3、尿液检查。

4、心电图及超声心动图。

5、脑血流图。

6、X线。

八、诊断标准

1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标准如下：

1、单侧或双侧肢体出现缺血症状：肢体发凉、怕冷、无力为主，伴动脉搏动减弱或消失，血压降低或两侧肢体脉压差15～20mmHg，或上肢血压高于下肢血压。

2、头部缺血症状：眩晕(特别是仰头时)，昏厥发作，视力障碍，颈部血管痛，伴有颈动脉搏动减弱或消失，颈部闻及动脉血管杂音。

3、顽固性高血压症状：头痛、眩晕、胸闷、气短等，并在腹部脐周或腰部肾区闻及Ⅱ级以上血管杂音。

4、在颈部、锁骨上区、背部、腹部闻及动脉血管杂音(女性腹部不加压即可闻及)，伴相应缺血征。

5、全身症状：急性期(早期)或再发活动期，有全身发热，关节或肌肉疼痛，倦怠，皮肤结节性红斑和血沉快，CRP阳性，7一球蛋白增高，抗链“O”增高，原有缺血症状和体征加重。

6、具有典型高安眼底改变。

7、动脉造影，超声多普勒，ECT等检查证明，受累的头臂动脉和下肢动脉显示狭窄或闭塞，降主动脉、腹主动脉呈缩窄表现。

九、治疗方法

方法一：治疗期治疗以非手术治疗为主。

1、皮质激素类药物 可抑制炎症、改善症状，使病情趋于稳定。目前主张长期口服小剂量激素，副作用小，症状控制理想。在使用皮质激素基础上，加用丙种球蛋白对缓解症状有时有显著作用。

2、血管扩张药物 在控制炎症发展基础上，还可辅以血管扩张药物如妥拉苏林，每次25mg每日3次，地巴唑，每次100ml每日3次，以改善缺血症状。最近一些学者认为上述药物只能提高正常血管的血流量，对已狭窄的血管扩张作用微弱，甚至反而加重远端缺血，因素推出真正扩血管药物pentoxifylline(trental,已酮可可减)，此药可提高红细胞的可变性，从而增加组织灌流功效，常用剂量为400mg，分3～4次，其临床疗效有待进一步观察。

3、降低血液粘滞度药物 近年的研究认为多发性大动脉炎患者存在高凝状态，为使用低分子右旋糖苷提供了理论依据，如加用活血化瘀的丹参，可使效果更为明显。此法对脑缺血患疗效显著。常用剂用500ml低分子右旋糖苷加丹参8～10支。每日1次，14天为一疗程。此外，腹蛇抗栓酶因有降低纤维蛋白原，减少血小反凝聚的作用也已应用于临床。

4、抗血小板聚集药物 潘生丁每次25mg每日次、肠溶阿司匹林每次0.3，每日1次等药物有抑制血小板聚集作用，可作为辅助药物。前列环素的扩张血管及抗血小板聚集作用已逐渐为们认识，但用于本病尚不多见。

上述治疗在一定程度上可使发热、头晕、头痛、乏力、关节酸痛等症状缓解。

稳定期非手术治疗适应证：

①病变较轻无明显血液动力学变化;

②血管病变严重、阻塞范围广泛，全身情况较差不能耐受手术;

③单纯上肢无脉症。治疗的主要目的：尽量改善脑、肾等主要脏器缺血症状，控制顽固性高血压。

在我国多发性大动脉炎是肾血管性高血压的高常见原因。此类肾血管性高血压多属肾素依赖性，采用血管紧张素抑制剂可使血压明显下降。Captopil(SQ14225甲巯丙脯酸)是一种血管紧张素转化酶抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅰ转变成血管紧张素Ⅱ，降压效果尚满意，常用剂量为25～50mg，每日2～3次。

手术治疗：管腔狭窄甚至闭塞，产生严重脑、肾、上下肢等不同部位缺血影响功能的患者，以及有严重顽固性高血压药物治疗无效者，应手术治疗。一般应在病变稳定后半年至一年、脏器功能尚未消失时手术。

方法二：中医药辨证治疗多发性大动脉炎

1、热毒阻络证 (活动期)

证见身热、肌肉关节疼痛、体倦乏力、心烦失眠、口干喜冷饮、大便燥结、小便黄、舌红苔薄黄、脉细弱或无脉、脉数。

治法：清热解毒，活血化瘀

2、湿热郁阻证(活动期)

证见发热或潮热，身倦困重、肢体麻木、关节酸痛、不思饮食、胃脘胀满、便溏溲黄、妇女带下赤白、舌尖边红、苔黄腻或白腻、脉懦细或无脉、脉数。

治法：清热利湿，活血通脉。

3、气血虚弱证(慢性期)

证见心悸气短、头晕目眩、失眠多梦、倦怠无力、肢体凉麻、酸楚疼痛、舌淡苔薄白、脉沉细或无脉，相当无脉病。

治法：益气补血。活血通络。

4、气滞血瘀证 (慢性期)

证见心烦易怒、善太息、胸闷、头痛目眩、视物不清、胸背窜痛或两胁胀痛、肢体倦怠、凌胀麻木、失眠多梦、舌质暗或有瘀斑、脉弦细或无脉。

治法：疏肝理气，活血通络

5、肝肾阴虚，肝阳亢证(慢性期)

证见腰膝酸软、肢体麻木、倦怠无力、手足心热，口干咽燥、失眠健忘、耳鸣耳聋、头晕目眩、下肢跋行、四末不温、月经量少色暗或闭经、舌红或舌尖红、少苔、脉细数或弱或无脉。相当于肾动脉狭窄或混合型。

治法：滋阴潜阳，活血通脉。

6、脾肾阳虚证 (慢性期)

证见腰膝竣软、肢体麻木、肢冷无力、脘痞纳少、腹胀便溏、畏寒喜暖、神疲健忘、头晕气短、经期腹痛、面色恍白、舌淡体胖苔白、脉微细或无脉、跌阳脉消失

治法：温肾健脾，散寒活血。