关注老年高血压

据近年卫生部组织的全国居民健康调查显示，我国60岁及以上人群高血压人群，患病率为49%，同时知晓率、治疗率、控制率较低，老年高血压并发症多，若血压长期控制不理想，更易发生亚临床和临床靶器官损害。通过对近年国际高血压指南及中国高血压防治指南2010及大量近年临床荟萃分析的研究学习，对老年高血压的提出了新的思考及关注：内蒙古医科大学附属医院老年病科皇甫卫忠

一、老年高血压的临床思考

1. 老年高血压的临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大；（2）血压波动大，血压“晨峰”现象增多，易发生体位性低血压；（3）血压节律呈“非勺型”或“超勺型”；（4）白大衣高血压增多；（5）假性高血压增多；（6）常与多种疾病并存，并发症多[1]。

2．老年高血压的治疗目标：老年高血压患者的血压应将至150/90mmHg以下，如能耐受可降为140/90mmHg以下[2]。对于80岁以上高龄老年人降压的目标为150/90以下，防止低血压发生。回顾2011ACCF/AHA指南：70岁以下老年高血压患者的血压应将至150/90mmHg以下；合并冠心病、糖尿病、慢性肾疾病的老年人血压应小于130/80mmHg；70-79岁老年人降压平均收缩压小于135mmHg；80岁及以上老年人降压平均收缩压小于140mmHg[1]。对于80岁以上患者应采取个体化的治疗策略[3].，增加药物种类及剂量时，应密切监测患者用药情况。并应注意观察患者的不良反应[4]。

3．老年高血压的非药物治疗 因老年患者药物代谢清除率低，用药副作用多，所以，老年高血压患者要高度重视非药物治疗。如果合并糖尿病者，应限制热量，使体重控制在合适水平，调整膳食结构，强调低盐低脂饮食，钠盐每日限制在5克以下，并应控制总热量的摄入，同时注意补钾补钙。适当增加蛋白质，尤其是增加牛奶、豆类、海鱼、海藻类食品及纤维素食品的摄入，适当减轻体重，提倡规律适当的运动，限制饮酒，提倡戒烟，减轻精神压力，并应定期进行健康检查，特别关注及早发现与防治相关的亚临床靶器官的损害。

4.老年高血压的理想降压药物符合以下条件：（1）平稳、有效；（2）安全、不良副作用少；（3）服药简便、依从性好[1]。

5．老年高血压的诊治策略：（1）小剂量开始，逐步降压；（2）慎重选药，严密观察；（3）联合用药，逐步达标；（4）监测体位血压，避免低血压；（5）因人而异，个体化治疗；（6）重视家庭自测血压及24小时血压监测。

6.老年高血压的常用药物：(1)长效二氢吡啶类钙拮抗剂作为老年高血压降压治疗的基本用药，如氨氯地平（络活喜）等，均可有效地降低收缩压和舒张压。近年来新一代钙拮抗剂开始出现，并用于高血压治疗，如硝苯地平（拜新同）、非洛地平（波依定）等。这些药物作用持久，可维持24小时降压效果。这些优点正符合老年人的耐受特点，故适用于老年高血压的治疗。（2） 噻嗪类利尿剂，如双氢克尿噻，有较好的降压作用，亦可选用，但剂量宜小，一般为6.25-12.5mg，可使患者获益，须监测电解质及肾功能。（3）转换酶抑制剂及ARB, 转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利以及新一代转换酶抑制剂，如雅施达、洛汀新等，ARB如美卡索、科素亚、安博诺、代文等，这对老年高血压有较好疗效，副作用少，也可使用上述药物可以单独应用，也可联用，注意监测水电解及肾功能。

二．关注老年性高血压

1．关注单纯收缩压期老年高血压的防治

（1）降压药物首选利尿剂；（2）降压治疗中避免舒张压过低；（3）采用24小时血压监测的方法评价疗效，采用长期达标的策略。

2．关注老年高血压合并颈动脉狭窄的防治

单侧颈动脉狭窄大于70%收缩压降压目标为130-149mmHg；双侧颈动脉狭窄大于70%收缩压降压目标为150-169mmHg。

3．关注老年晨峰高血压的防治 增加晚上长效降血压药，注意监测晚上和次晨血压。

4．关注体位性低血压的防治 强调体位性低血压的测量，谨慎降压治疗，降压药从小剂量开始，根据血压调整治疗方案。

5．关注老年高血压合并糖尿病的防治 经专家讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标是小于130/80mmHg；老年或伴有严重的冠心病患者的血压目标是140/90mmHg。在所有的降压方案中应用RAAR系统中的任意一种（ACEI或ARB）尤其对糖尿病引起的微血管并发症具有保护作用。若降压效果差，联合CCB是最佳的选择[2]。

6．关注老年高血压合并慢性肾功能不全的防治 目标血压可控制在130/80mmHg以下。若患者存在微量蛋白尿，血压在高限值上开始治疗，有力逆转肾脏损害。若肾功能明显受损如血肌酐大于265.2ummol/l,或肾小球率过率小于30ml/（min.1.73m2）或有大量蛋白尿，首先选用二氢吡啶类钙拮抗剂。尿蛋白小于1g/l,血压目标为130/80mmHg以下；尿蛋白大于1g/l,血压目标为125/75mmHg以下[3]，防止肾病的发生及或延缓肾病的进展。.

7．关注老年高血压合并急性脑卒中的防治，急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在小于180/110mmHg。急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压大于等于180mmHg或舒张压大于100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，一般不予治疗。降压的合理目标是24小时内降低15%。

此外，老年高血压在治疗过程中，还应关注以下几点：

1.老年高血压用药须考虑是否合并高血压脏器损害，一般小剂量开始，一般可控制在常规量的1/2～2/3左右，以免造成药物蓄积和引起毒副反应。

2.老年高血压患者，充分评估亚临床靶器官损害程度后再启动药物治疗[3]。认为微量尿蛋白、肾小球滤过率、心电图作为筛选老年高血压亚临床靶器官损害的常规检查，心脏和血管彩超在患者风险评估得到广泛应用[4]。因此，切忌血压骤降和血压大幅度波动，关注血压波动造成不利影响，要以患者耐受作为治疗目标，应进行家庭自测血压、定期诊室血压测定和动态血压监测。避免因血压降得过低导致心、脑、肾等重要脏器供血不足。

3.治疗老年高血压血压防止血压降低过快或过低，预防体位性低血压发生，预防出现心血管事件。

4.若应用利尿剂，首选小剂量噻嗪类利尿剂，避免使用大剂量利尿剂，以免造成酸碱电解质紊乱。

5.老年患者心肌收缩力和窦房结功能较差，尽量避免使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导系统的降压药[6]。

6.注意关注盐饮食带来的降压的不利影响，因为限盐后，老年人口味改变反而会影响食欲而危害健康[6]。

7.鼓励老年高血压患者做一些适当的有氧运动，对提高生活质量颇为有益

8.在老年高血压治疗时，老年人情绪最易波动，它是影响治疗的一个重要因素。老年人应积极参与社会活动，要以平和的心态处理问题，并嘱家属加强与老年患者沟通，说明规律服药带来的益处。

因此，在治疗老年高血压时，给予老人以人文关怀，应尽量减少或消除引起血压波动的因素，保证患者充足睡眠，预防情绪波动，并且创造与建立适合老年人的和谐的家庭和社会环境，建立和谐的人际关系，适当参加一些力所能及的社会活动和有氧运动如太极拳、健身操等，这样不但有利于高血压治疗，而且也能使晚年生活更充实，有益于身心健康。

总之，老年高血压的治疗，在治疗策略上更重视个体化用药[7]和联合治疗，长期达标放在首要地位，注意个体化疾病状况[8]，提高广大的临床医师对老年高血压的关注，这样才能有力控制老年高血压，使得更多的老年高血压患者获益。

参考文献：

1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J]. 中华高血压杂志，2011（8）,191-121.

2.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管杂志，2011，39（7）,579-616。

3. 党爱民，吕纳强.从2009ESC/ESH高血压指南的再评价看高血压诊治理念的变迁[J]. 中国处方药 ,2008,8（101）34-36

4.孙宁玲.正确理解2009年高血压指南的更新部分[J]. 中国全科医学 ,2010,13,13.

5.孙宁玲.2009年欧洲高血压指南更新评价的认识与点评[J]. 中国心血管杂志 ,2010,15（4）,249-251

6. 孙宁玲.高血压治疗的关注点[J]. 中国处方药 ,2008,8（101）.28

7.郭冀诊，赵连友.高血压防治策略.北京：人民军医出版社，2009：183-190.