青少年特发性脊柱侧凸治疗

继编者的帖子“青少年特发性脊柱侧凸随访 50 年：不治疗同样安乐生活”发布以来，引起国内脊柱学术界的广泛关注与激烈探讨。编者的本意是将 2003 年 JAMA 的文章精髓，原汁原味的编译过来，将此信息传递给国内千千万万的青少年特发性脊柱侧凸患者及家属。

脊柱学术界的反响比较大，一是表明学术界的前辈和老师们严谨而科学、对患者认真负责的精神，另一方面，也起码表明，2003 年 JAMA 的文章，之前并未引起国内学术界的关注与重视。

十二年后，此问题引发争论，对于我们探求疾病治疗的真谛，对于广大青少年特发性脊柱侧凸患者和家属，无疑是很有裨益的;百家争鸣，崇尚学术争论与探讨，对于科学认真的学术风气，无疑是很有裨益的。编者在在处处，都很尊重自己的老师和前辈，践行《弟子规》“首孝悌，次谨信，有余力，而学文”，因此，编者学术探讨的帖子，欢迎国内各位老师与前辈批评指正。

受丁香园骨科频道主编紫川秀第二之邀，编者将 2003 年 JAMA 同一期上，美国约翰霍普金斯大学医学院骨科 Sponseller P.D. 教授所作的述评，作一介绍，以飨国内的老师和同道。

该述评开篇明义，特发性脊柱侧凸是一类奇特的脊柱疾病，有些病例，畸形明显，对于外观不明显者，医生预判其对患者将来及一生的影响就很重要。Weinstein 等里程碑式的报道，有助于医生实现预判。

事实上，Ponseti 和 Weinstein 等学者已经认真的随访青少年特发性脊柱侧凸患者 50 年，并发表了几篇早期的研究报道(1965 年 JBJS，1981 年 JBJS 以及 2000 年 JBJS)。而 2003 年这篇 JAMA 可能是最后一篇了，因为该患者队列(美国爱荷华大学骨科患者)随访时间长度和跨度已如此之大。

之前脊柱侧凸的研究报道将先天性、神经肌肉型和早发性脊柱侧凸混在一起，从而得出了侧弯高致病率的结论，其实受到其它因素干扰。在本研究中，研究人员将最常见的脊柱侧凸类型，晚发型脊柱侧凸(通常称为青少年特发性脊柱侧凸，AIS)单独作为研究对象，该类侧弯通常 10 岁以后发病，常为遗传所致。

该患者队列为 1948 年及之前，在爱荷华大学诊断为青少年特发性脊柱侧凸。本研究中，随访中研究人员花费了很大力气，患者平均年龄已达 66 岁。该队列排除了原始 444 例患者中行脊柱融合的 58 例患者。

研究人员之前曾报道，青少年特发性脊柱侧凸，在骨骼成熟时，如果侧弯度数大于 45°，成人后进展缓慢(平均 23°)，胸椎侧弯时肺功能降低，胸弯大于 80°，临床上表现为气促的风险增加。对 1981 年研究人员终末随访时，36 例死亡患者死因的分析，侧弯引起的有 3 例，且所有 3 例患者侧弯均大于 100°。1981 年 JBJS 的报道中，也有一例患者 54 岁时死于源于侧弯的慢性肺心病。

患者的生活并未受到很大影响，与对照相比，患者结婚和生子的数量并无差异。绝大多数或是居家者，或是中年工作。抑郁方面的量表测试，患者与对照一样。但背痛比对照更明显，尽管很少需用镇痛药。自我感觉有残疾，由于背痛减少工作的患者数多于对照，身体满意度降低。

该研究有几点值得探讨。原始 444 例患者中，69 例已死亡患者中，20 例死因不明。另外，有 127 例患者无法取得联系而不能获取资料。因此，与普通人群相比，患者队列的疾病相关死亡率的对比，可能更精确于生存率的对比。

另一方面，研究人员在 1969 年和 1981 年的报道中，有 3 例患者自杀，胸弯均超过 70°。而且，本研究的 117 例患者中，包括了侧弯度数小的患者，有些 15 到 20 度，是否应该将侧弯重的患者分开研究，值得商榷，因为治疗毕竟针对的是这部分患者。

目前侧弯治疗方法多样，基本可归纳如下：学校筛查，早期预防;支具治疗;45°以上的青少年特发性脊柱侧凸，手术融合治疗，防止成年后加重。绝大多数医生倾向于对胸弯，尤其是 60°以上的，进行手术治疗，因为胸弯对肺部的影响。

1992，Lenke 报道现代侧弯手术矫正畸形有效，并发症率低，尤其是青少年。然而，编者在之前的帖子中，引用的并发症率 23.5％ 的研究，来自 2014 年 4 月发表在 JBJS 上，美国费城圣地兄弟会儿童医院学者报道的多中心研究(Hoashi JS .et al; Harms Study Group, Cahill PJ. Is there a July effect in surgery for adolescent idiopathic scoliosis? J Bone Joint Surg Am. 2014 Apr 2;96(7):e55，参见编者文章：七月效应不影响青少年脊柱侧凸手术安全和效果)。

而且，Sponseller 还指出，手术治疗费用很高，术后脊柱其它节段可出现疼痛(参考编者文章：脊柱侧凸术后胸椎平背是腰椎间盘退变危险因素;青少年脊柱侧凸后路融合手术过度出血与融合节段多相关)。

目前为止，尚缺乏侧弯患者不治疗，与支具或手术治疗对比的随机临床试验研究(编者在 pubmed 上检索，输入 adolescent idiopathic scoliosis AND randomized trials，27 篇文献中，2008 年美国的学者，包括本研究研究人员 Weinstein SL，“Preference assessment of recruitment into a randomized trial for adolescent idiopathic scoliosis”一文提到对该类患者进行随机支具治疗观察的意愿性，存在问题)。

这一点也是值得国内前辈和同道研究的，国内人口基数大，患者数量多，如果能联合起来，开展一项多中心的、随机临床试验研究，对于探求青少年特发性脊柱侧凸治疗的真谛，还是很有裨益的。

述评最后总结，Weinstein 等的研究，为我们给患者建议、制定治疗方案提供了重要信息，有助于我们预测患者将来的可能情况。

对于非重度胸弯的青少年特发性脊柱侧凸患者，不会有死亡率增高的风险。胸弯大于 80°的重型侧弯患者，最终可能出现气短或其它肺部问题。中度到大的侧弯(45°以上)进展缓慢。

青少年特发性脊柱侧凸，不治疗，背痛比普通人群多，但通常不会致残。鉴于支具和手术治疗并非没有问题(not problem-free)，患者可根据他们的意愿进行选择。将自然病程、治疗的费用、风险，全部告知患者和家长，有助于提高他们在知情的基础上做出选择的能力。

最后，编者谨以此周末辛勤的写作，献给脊柱侧凸的患者和家庭，献给国内脊柱界的前辈、老师和同道，希望脊柱侧凸患者身心安乐，脊柱界尽早获得青少年特发性脊柱侧凸治疗的最佳策略。