由于口腔在美观及功能上的重要性, 该区域癌瘤手术所致的缺损, 如不及时修复, 将有可能导致毁容、咀嚼障碍、语音改变、吞咽困难等严重后果, 以及由此引发的心理和社会支持问题。随着重建外科技术的发展, 特别是血管化游离组织瓣移植的广泛应用, 不但保证了口腔癌更加广泛和彻底的切除, 而且使得该类患者具有获得良好外形、功能和生活质量的可能。
因此, 只要条件许可, 口腔癌术后的缺损均应行即刻重建( 一期重建) , 过去主张延期重建( 二期重建) 以便于监测肿瘤复发的观点已逐步被抛弃。
30 多年前, 口腔癌术后缺损修复的目标仅在于关闭创口以避免严重的并发症[2]。而今, 良好的创口关闭以期获得一期愈合仍是该区域重建的主要目标之一。对于晚期口腔癌, 目前广泛接受的治疗方案为手术+ 术后放疗[3,4], 而术后放疗的最佳时机应在术后4~6 周以内, 延误时机将导致控制率下降和( 或)放射剂量增加[5]。因此, 创口一期愈合的意义不但在于缩短住院日, 相对延长患者有限生命中的生活时间; 更为重要的是不延误后续的放射治疗, 从而有可能提高患者的局部控制率和无瘤生存率。
最大限度地恢复患者的功能和外形是该区域重建的另一重要目标。按传统观点, 重建方式的选择应遵循所谓的阶梯性, 即先由最简单的方法, 如直接缝合和游离皮片移植开始, 如若失败或万不得已, 再尝试高一阶的方法, 如局部皮瓣和带蒂( 肌) 皮瓣; 最后方求助于血管化游离组织瓣。目前广泛被接受的观点是应尽量考虑能为患者带来最佳外形和功能的重建方法, 如年轻患者的下颌骨缺损, 应首选血管化游离骨瓣而非重建板联合带蒂肌皮瓣。
显微外科技术的发展使得游离皮瓣与区域皮瓣至少同样可靠, 对于有经验的整形外科医师, 游离皮瓣的成功率已达到95％以上。当然, 区域皮瓣要求的技术含量相对低, 更易于掌握。实际上, 传统的关于阶梯性重建的观点是由于当时技术和经验所限的一种时代性的产物, 而现代口腔癌缺损的修复重建决不应再拘泥于这种观点。当然, 重建术式的选择还应综合考虑患者的年龄、全身情况、需求、经济状况、疾病的分期及预后等多种因素。
1 、下颌骨缺损
只要技术上许可, 绝大多数下颌骨缺损都应重建。当然, 还应综合考虑预后、全身情况、骨缺损部位、软组织缺损范围、患者的经济状况与需求等因素。
①对于全身情况差、不能耐受长时间手术, 或癌症晚期、预计生存期不超过几个月者可不考虑下颌骨重建手术。
②单侧下颌骨体后份或升支缺损, 尽管会造成下颌偏斜、面下份凹陷等畸形, 但只要对侧牙列完好, 其功能缺陷相对轻微, 如果软组织缺损范围小且患者自身要求不高或经济状况不许可, 可选择简单的重建方法, 如重建板等, 也可不修复。
③下颌骨中份缺损可导致严重的畸形和功能障碍, 应尽可能修复。
1.1 非血管化骨移植
口腔恶性肿瘤所致的下颌骨缺损, 一般难以为非血管化移植骨提供良好的软组织床。由于感染, 这类骨移植的成活率很低; 即便成活, 远期骨吸收也会明显影响修复效果。故使用该方法应满足以下条件:
①单侧、短的( 不长于125px) 的骨缺损;
②口内黏膜或软组织无明显缺损;
③以前未接受且术后也不需要放疗。
1.2 重建钛板
利用重建钛板进行下颌骨重建时遇到的主要问题为:
①下颌骨的功能性应力导致钛钉松脱, 钛板断裂。
②如果软组织覆盖不够, 尤其是放疗后的患者,易导致钛板外露; 尽管在预防重建板排异和外露方面, 空心钛钉骨结合性重建板系统要优于普通的实心螺钉金属板, 然而与血管化游离骨瓣相比, 其严重的远期并发症, 如钛板外露、折断等仍不可忽视。
有研究表明, 多达30％的该类患者仍需采用血管化游离骨瓣进行挽救性手术。为防止钛板外露, 可使用重建板结合软组织瓣联合修复。软组织瓣包括带蒂瓣, 如胸大肌皮瓣等; 游离皮瓣, 如前臂皮瓣、腹直肌皮瓣等。我们认为, 重建板结合游离皮瓣具有手术时间长而复杂且使用了异源性材料等多种缺点,因此只要患者能耐受显微外科手术, 则血管化游离骨瓣应为首选。
1.3 血管化游离骨皮瓣
血管化游离骨皮瓣已成为下颌骨重建的主流方法, 该治疗手段可靠, 远期效果满意; 配合使用髁状突自体移植和骨结合式牙种植体等技术可获得最佳美观和功能效果。目前最为常用的四种骨组织瓣为游离桡侧前臂骨皮瓣、髂嵴骨肌皮瓣、肩胛骨皮瓣及腓骨骨皮瓣, 每种骨皮瓣各有其优缺点。
腓骨瓣由于具有可提供的骨质长、骨质优良利于种植体植入、可进行多处骨切开从而达到精确的三维塑型、供区远离头颈部便于开展“双组手术”以及术后并发症轻微等众多优点, 目前已成为下颌骨重建的首选和万能方法。
我们应用腓骨瓣的经验有:
①为除外下肢血管变异, 术前必须做仔细的临床检查, 如果临床检查表明足背动脉和胫后动脉的搏动均正常, 则无需作血管造影; 血管造影仅适用于下肢血管临床检查有异常者、下肢有严重外伤史者和周围血管病变者。另外, 磁共振不失为一种好的无创性检测方法。
②术前常规应用超声多普勒血流仪探测腓动脉穿支, 可提高皮岛设计的准确性和可靠性。
③皮岛的血供安全可靠, 其在颌面部缺损的修复中具有很大的灵活性, 除可用于口内/外软组织缺损的修复外, 还可以作为游离腓骨瓣术后的观察窗, 用于腓骨瓣血供的监测。因此, 只要有可能, 游离腓骨瓣移植时应尽量携带皮岛。
④采用改良的制备方法, 能缩短手术时间、减少血管蒂损伤的概率、减少供区并发症。
⑤对于牙列尚存的患者, 术中行暂时的牙弓夹板固定并用牙弓杆预制缺损骨段的形态有助于保证术后良好的咬合关系; 对于无牙合及瘤体突破皮质骨的患者, 可采用外固定装置维持骨断端的位置。
⑥对于伴有大型口内外软组织复合性缺损的患者, 腓骨瓣联合前臂皮瓣或腹直肌皮瓣, 或股外侧皮瓣常能达到最佳的修复效果。
⑦为解决腓骨骨高度不足, 种植体植入效果欠佳的缺陷, 可采用折叠腓骨重建下颌骨或二期行垂直牵张成骨。
2 、舌缺损
舌是一个复杂的肌性器官, 其在咀嚼、吞咽、发音、气道保护以及口腔卫生的维持等诸多方面均发挥着重要作用。而舌缺损的重建, 是获得良好口腔功能的最关键因素, 但由于舌组织的高度特异性以及由此而承担的舌运动的灵活性和感觉反馈的复杂性使得其重建远比仅需恢复静态连续性的颌骨困难。
舌体或舌根的小型缺损易于修复, 且对舌功能的影响不大; 但大型舌缺损导致的功能障碍往往要求更为复杂的修复手段。为达到功能性重建的目标,应尽可能恢复舌的运动、体积和感觉[2]; 对于累及口底和( 或) 下颌骨的复合式缺损, 消除死腔、重建张力性口底以维持残余舌在口腔中的正常位置对功能的恢复十分重要。
2.1 舌体缺损
对于缺损宽度不超过舌体宽度1/3 的小型缺损, 直接缝合对舌功能的影响很小。但当缺损累及口底黏膜时, 为避免直接缝合导致的舌运动受限, 可采用断层皮片移植。为防止皮片挛缩带来的不利影响, 应拉伸舌部, 按缺损的最大径制备皮片; 并注意包扎固定以保证皮片成活。舌瓣是修复舌体小型缺损的良好组织来源, 但随着缺损的增大, 使用舌瓣会损害舌的功能和外形, 故应严格掌握适应证, 一般不推荐使用。
舌体缺损超过舌体积的1/3 时, 应考虑采用皮瓣修复。只要残余舌体有完整的运动神经支配, 则重建的主要目标应首要保证残余舌的最大动度, 恢复舌体的体积和外形并尽可能恢复感觉。当缺损体积不超过2/3 时, 应选用使用薄而柔软的组织瓣修复,如额瓣、前臂皮瓣等。为将舌体与口底黏膜隔开以更好地保留舌的运动能力, Urken 等采用带感觉神经吻合的双叶状游离前臂皮瓣重建半舌体缺损获得良好效果[26]。
对于缺损体积超过2/3 的大型缺损甚至全舌体缺损, 血管化游离组织瓣为首选方法。尽管厚而臃肿的带蒂肌皮瓣, 如胸大肌皮瓣, 足以修复缺损, 但蒂部的牵拉及一段时间后肌蒂的松弛下垂会妨碍舌运动。而薄、柔软且具有感觉功能的组织瓣可减少对残余舌运动的限制。
制备携带额外皮下组织的前臂皮瓣并将其埋入瓣内可获得一定量的体积以保证新舌与硬腭相接触, 且该体积不会随时间的推移而萎缩。Koshima 等强调大型舌体缺损并口底缺损重建时,必须注意消除死腔、为残余舌提供良好的支持以及尽可能保留舌的运动功能, 为此他们采用多叶折叠皮瓣实现了上述目标。
2.2 舌根缺损
对于舌根缺损, 除了要考虑残余舌根的运动外,体积和感觉的恢复也是应考虑的关键因素。恢复组织体积从而保证新舌能与软腭和咽壁相接触, 并尽可能重建感觉以防止误吸是舌根重建的重要目标。对于小型舌根缺损, 可直接缝合或采用舌体后推法修复。
如果舌体后推会导致舌体明显移位从而影响其功能, 或舌根缺损同时伴咽侧壁缺损时, 应考虑组织瓣修复, 可选择薄型带蒂皮瓣或感觉化前臂皮瓣。对于舌根的大型缺损, 制备携带额外皮下组织的前臂皮瓣并将其埋入瓣内可获得一定量的体积以保证新舌与软腭和咽壁相接触, 且该体积不会随时间的推移而萎缩。
Salibian 等采用尺侧前臂皮瓣重建舌根大型缺损获得良好效果, 他们认为肉茎状的皮瓣外形对于维持残余舌根的运动能力十分重要, 并强调在影响舌根功能性重建效果的因素中, 修复方法比缺损体积更为重要。
2.3 全舌缺损
全舌缺损或残余舌组织失神经支配是舌重建中最具挑战性的课题。舌功能的发挥是舌运动与舌体积相互作用的结果。在运动受限甚至丧失的情况下,舌体积的恢复就显得尤为重要。
因此全舌重建的主要目标为采用厚型肌皮瓣或大型皮瓣恢复新舌的体积和垂直高度, 采用悬吊方法维持新舌的位置, 在口底肌肉缺失时重建张力性口底以支撑新舌, 并尽可能进行感觉神经和运动神经的吻合或移植以重建新舌的感觉和肌肉收缩运动。新舌的感觉恢复对于诱发保护性喉反射, 防止误吸至关重要; 而吻合运动神经有助于减轻移植肌肉的萎缩程度, 但尚不能使新舌产生有意义的功能运动。
对于保留下颌骨的全舌缺损的修复, 为达到远期良好的舌腭接触, 最好采用富含皮下脂肪的组织瓣来恢复新舌的体积而非失神经支配的肌皮瓣。随着时间的推移, 带蒂肌皮瓣, 如胸大肌皮瓣、斜方肌皮瓣等会由于重力作用出现肌蒂松弛下垂从而牵拉新舌向下运动; 由于失神经支配导致的肌肉严重萎缩还会降低对喉的保护能力甚至影响发音和吞咽。
而游离组织瓣, 如腹直肌皮瓣, 可提供良好的远期效果[30]。腹直肌皮瓣可通过切除部分皮下脂肪调整体积, 可利用坚固的腱划直接缝合或打孔缝合于下颌骨或咀嚼肌残端, 从而构建口底软组织平台以支持表面的脂肪和皮肤, 维持新舌的高度和位置。为同时达到良好感觉和持续体积修复这两个目标, 可选用游离上臂外侧皮瓣和股前外侧皮瓣。存在的问题是难于悬吊和维持新舌的位置, 但通过去除部分表皮后将皮下脂肪埋入瓣内可改善这一状况。
3 、颊缺损
因颊部肿瘤切除造成的缺损范围常较广泛, 有时甚至累及全层导致洞穿性缺损。修复时应注意尽量保持正常的张口度和面颊部的丰满度。对于特别早期的病变, 黏膜切除的面积不大, 且较表浅( 未透过肌层) , 可选用游离皮片移植, 如果邻近后颊部, 还可采用颊脂垫或腭瓣修复。缺损范围广且深达肌层者, 应首选游离皮瓣修复, 如前臂皮瓣、大腿前外侧皮瓣等; 后颊部缺损尚可采用额瓣、胸大肌皮瓣修复。颊部洞穿性缺损, 首选折叠前臂皮瓣修复。尚可采用两块组织瓣瓦合式修复, 如额瓣+胸大肌皮瓣等。
4、 口腔下颌骨复合缺损
大多数口腔癌术后的缺损均可由单一的组织瓣完成修复, 但对于部分大型的口腔下颌骨复合缺损,单一的组织瓣往往无法满足同时恢复外形和功能的需要。对于这类缺损, 较好的修复方法是双游离组织瓣移植技术。目前较为常用的组织瓣组合有:髂骨瓣+前臂皮瓣, 腓骨瓣+前臂皮瓣, 腓骨瓣+腹直肌皮瓣, 腓骨瓣+大腿前外侧皮瓣。对于无法或不适合作双游离组织瓣移植的大型口腔下颌骨复合缺损, 采用游离组织瓣联合带蒂胸大肌皮瓣移植, 可获得较为满意的效果。
5、上颌骨缺损
对于上颌骨切除术后遗留的复合组织缺损, 传统的赝复体修复具有固位差, 无法克服口鼻腔或口腔上颌窦相通, 清洁困难, 患者的咀嚼及语言功能恢复不理想等缺点。早期的修复主要采用各种带蒂组织瓣填塞缺损处的死腔, 但由于受到旋转弧度和组织量的限制, 此类修复方法难以获得预期效果。显微外科技术的应用, 使上颌骨缺损的修复进入崭新的历史时期。通过各种游离组织瓣移植, 特别是游离骨瓣结合牙种植体技术的应用, 使得上颌骨缺损的修复从单纯的消除死腔进入了功能性修复阶段。
采用游离腓骨复合组织瓣重建上颌骨, 可一期完成软硬组织缺损的修复, 完全封闭口鼻腔相通,从而获得良好的外形和发音功能。游离腓骨瓣修复上颌骨缺损时, 可采用肌肉充填上颌窦腔, 腓骨段再造牙槽突, 皮岛修复口腔黏膜缺损。
为克服皮岛臃肿影响骨瓣固位及需二期减薄以便于义齿戴入等缺点, 我们提出采用不携带皮岛的游离腓骨―拇长屈肌筋膜瓣修复上颌骨缺损。对于累及眶下壁的单侧Ⅲ类( Brown 分类) 上颌骨缺损, 采用上颌骨重建时遗弃的游离腓骨块行眶下壁重建, 不仅能修复眶下壁, 也部分恢复了上颌窦前壁, 有效防止术后因拇长屈肌萎缩后所致的眶下区凹陷畸形。
双侧上颌骨缺损由于无供赝复体固体的基牙, 不适合赝复体修复。采用游离腓骨瓣修复Ⅰ、Ⅱ类双侧上颌骨缺损可取得满意的效果。对于双侧上颌骨的Ⅲ类缺损, 除了采用游离腓骨瓣修复, 也可采用双皮岛折叠腹直肌皮瓣或大腿前外侧皮瓣的方法进行修复。对于高龄的Ⅰ、Ⅱ类上颌骨缺损患者, 可采用手术创伤相对较小的前臂皮瓣或上臂外侧皮瓣覆盖创面。
6、小结
经过30 多年的发展和演变,游离组织瓣移植目前已经成为口腔癌术后缺损重建应用最广和效果最佳的常规技术。双游离组织瓣移植技术为大型口腔下颌骨复合缺损的修复提供了理想的选择。应用感觉皮瓣修复口内缺损, 为口腔功能的恢复提供了良好的基础。而血管化游离骨瓣联合牙种植体技术可良好恢复患者的外形和咀嚼功能, 实现真正意义上的颌骨功能性重建。
