脊髓型颈椎病的诊断和保守治疗

脊髓型颈椎病的诊断

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myeloDathy，CSM）是退行性颈椎病中最常见的类型之一，CSM是危害中老年人健康的常见病。自Brain等于1952年报道一大组颈椎病例并将其分为脊髓型和神经根型以后，人们开始逐渐加深对本病的认识。本病症状严重。一旦延误治疗常发生难以逆转的神经损害。近年来，随着CT、MRl等影像技术的发展，对CSM自然史，病因学及发病机制的研究以及大量临床病例的连续观察，使本病的诊断得到较大的进展。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善

1、CSM的定义：因颈椎间盘退变本身及继发性病理改变刺激或压迫脊髓并引起各种神经症状和体征，其诊断依据为临床表现，体格检查和影像学检查。

2、CSM的临床表现：早期可能有颈痛、上肢无力及麻木，手部精细运动功能减退，如：写字、系扣子困难，下肢快速步态困难和步态不稳，有踩棉花感，疼痛是较常见的症状。其特征是睡眠时加重，白天缓解，脊髓前方受压表现为运动功能障碍，由于支配颈胸腰骶的神经纤维在皮贡脊髓中从内到外的排列顺序，所以脊髓受压后运动障碍是先下肢后上肢，表现为下肢无力、步态笨拙、颤抖等。逐渐发展为肌张力增高，容易摔倒，晚期出现痉挛性瘫痪，脊髓侧后方受压则表现感觉障碍，一般先是下肢麻木，逐渐向上发展，没有明显的感觉平面。但也有以上肢肌肉萎缩为主要表现而无感觉障碍的CSM，这种类型应与运动神经元疾病相鉴别。

3、CSM的体格检查病理反射及腱反射亢进的引出是脊髓病变的重要标志。CSM在出现病理反射之前，通常先丧失精细运动，步态不稳。值得提出的是Hoflmann征，若患者在头颈后伸状态下引出Hoffmann征，则可作为早期诊断CSM的重要体征，Hoffmann征阳性虽然可出现于正常人，但静态下阴性而动态下阳性无疑具有重要的临床意义。另外，单侧或双侧踝阵挛对CSM有着重要的临床意义。

4、CSM的影像学检查：在所有影像学检查中MRl具有明显的优势，其可直接反应CSM的部位，受累阶段的退行性病变程度及比邻组织的关系，对CSM的诊断，鉴别诊断，治疗方法的选择和预后判断有重要价值。因此，对临床上怀疑CSM时，最好行MRI检查，以便及早作出诊断。

目前CSM的诊断标准为：（1）具有脊髓损害的临床表现。（2）MRI证实骨赘压迫脊髓。（3）除外肿瘤、运动神经元疾病、末梢神经炎等疾病。

CSM保守治疗病人应根据治疗内容、效果及残余症状的不同，间隔3个月，随访MRI以了解脊髓所处的状态，并结合临床及时调整治疗方案。

脊髓型颈椎病的保守治疗

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是退行性颈椎病中常见的类型之一，也是目前6型颈椎病中最重的，是世界性疑难重病。

Rowland认为在CSM治疗中，尚不能证明手术治疗效果比保守治疗效果好，赵定麟、倪文才认为保守方法为治疗CSM的基本方法，目前对CSM的治疗仍以保守综合治疗为主，特别是症状较轻的病人，根据临床效果具体治疗方案如下：

1、牵引治疗祛除CSM的动态损伤因素，即动态性椎管狭窄，祛除颈部肌肉痉挛，减轻神经根水肿及减轻椎间盘压力等。颈椎牵引的时间、角度及牵引力十分重要，牵引时间：总定量l5～20 min，其中持续牵引l0～i5 min，间歇5 min，在间歇牵引时，间歇牵引为20s，间歇10s。持续牵引力相当其体重的15％～20％，间歇牵引力为体重的10％，牵引力可以从小量开始，逐渐加大重量，牵引角度应根据发病部位而定。许多学者认为颈部制动有助于CSM的治疗制动可减少因脊柱活动时骨赘对神经根的刺激引起的神经组织肿胀、炎性反应。增加因脊髓和神经根已经受到减损的可利用空间。对128例脊髓型颈椎病进行牵引治疗，结果总有效率97.7％，对87例轻型CSM通过颈部制动、牵引治疗观察发现保守治疗后具有颈椎退变，颈椎间盘突出及椎管狭窄的病人症状有不同程度恢复。评分增加（P0.05）。后纵韧带钙化及黄韧带病变病人评分下降（P0.05），其中治疗满意率以颈椎间盘突出最高，超出后纵韧带钙化及椎管狭窄（P0.01）。表明对轻型CSM通过保守治疗也能有较好的功能恢复。

2、改善微循环治疗，早期改善徽循环的意义重大，因为颈髓损伤早期为缺赢性改变，是可逆性改变，及时改善微循环，可使CSM患者很快改善症状，缩短治疗期，并可使一部分CSM患者颈髓软化灶变小。

（1）低分子右旋糖酐250ml加盐酸川芎嗪注射液160 mg VD，1次／d，连续10d。

（2）凯时10micro;g，1次／d，连续10d。

（3）血栓通注射液0.5g，1次／d，连续10d。

（4）灯盏花辛注射漓180mg，1次／d，连续10d。

3、中药追缶辈2次／d，每次20min。

4、对肿胀的颈椎小关节囊行封闭治疗1次／周。 配方：2％利多卡因2 ml地塞米松2 mg

5、颈部超短波治疗，每日一次，每次20 min，10d为1个疗程。

用超短波配合手法治疗脊髓型颈椎病30例，结果显示总有效率93.3％，

6、手法治疗，目前临床使用的几种主要的手法。

（1）脊柱定点旋转复位法每周1～2次；（2）以分筋理筋为主的推拿手法；（3）小斜搬法；（4）摇摆法。

手法治疗CSM的适直证为：（1）按美国脊髓损伤学会ASIA损害分级为C、D级或4D分法为2、3、4级肢体残疾者。（2）退变与损伤导致颈椎间盘的膨突出及相应椎间隙后缘轻度增生，但影像学显示脊髓受压的应力点是颈椎间盘突出者。（3）颈段MRl脊髓信号无明显异常者，而多节段颈椎间盘突出伴相应椎间隙明显增生退变，硬膜囊受压变形呈串珠样改变，若挤压应力点主要是颈椎间盘而非骨性挤压，并符合上述（1）、（3）条者，

为相对适应证，对于明显骨质增生突入椎管，及后纵韧带骨化及黄韧带肥厚，小关节增生等诸多因素造成明显椎管狭窄，并挤压硬膜囊，影像学显示脊髓受压应力点主要为骨性因素者为手法治疗禁忌。

7、其他治疗

用紫外线照射充氧自血回输治疗CSM44例，结果现示显效l4例，有效30例，但病理反射无变化，考虑是通过改善组织器官的微循环功能，从而改善脊椎神经的功熊使临床表现有所缓解。