原发性血小板减少性紫癜的诊断及西医治疗

一、病因及发病机理

急性型患者多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈后，在体内形成抗原－抗体复合物，其抗体分子上的FC片段与血小板上FC受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏，故本病也被认为是一种免疫复合体病，表明血小板的减少与原发感染引起的免疫反应之间可能有关。

另一种学说认为，外源性感染改变了血小板膜的结构，使其具有抗原性，体内产生抗自身血小板抗体（自身免疫性疾病），亦或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。

慢性型患者有约半数查出血清中有抗血小板抗体，分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，IgG最为常见，被认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体。

血小板表面结合的免疫球蛋白，即血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg），通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合，并通过其FC片段与巨噬细胞受体结合，致血小板被吞噬和破坏。

若血小板表面相关IgG较多，有可能形成IgG双体，以激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性，巨核细胞亦可直接受破坏。

脾脏因素：通过体内闪烁扫描技术，以放射性同位素标记之抗体作用于血小板，发现约60％的结合抗体和血小板在脾内破坏；约15％在肝内破坏，以破坏结合抗体量多的血小板为主，故后者多见于重症病例。

此外，脾脏是自身抗体合成的主要部位。

雌激素作用：雌激素抑制血小板生成，能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。

二、临床表现

1、急性型

多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1～3周内。成人急性型少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急骤，可有发热。

主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。

如果患者头痛，呕吐，要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性，80％以上可自行缓解，平均病程4～6周。少数可迁延或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP不到10％。

2、慢性型

占ITP的80％，多为20～50岁，女性为男性的3～4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。

瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。

血小板在(10～50)×109/L之间可有不同程度自发性出血，血小板小于10×109/L常有严重出血，病人除出血症状外全身情况良好。

三、诊断标准

1、多次化验检查血小板减少；

2、脾脏不增大或仅轻度增大；

3、骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；

4、具备以下5点中任何一点：

（1）强地松治疗有效；

（2）脾功除有效；

（3）PAIgG增高；

（4）PAC3增高；

（5）血小板寿命缩短；

5、排除继发性血小板减少症。

免疫性血小板减少症尚可见于红斑狼疮、结核病、结节病、甲状腺机能亢进、慢性甲状腺炎及自身免疫性贫血（Evans综合征）。

四、实验室检查

1、血象

急性型血小板明显减少，多在20×109／L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在30～80×109／L，常见巨大畸形的血小板。

2、骨髓象

急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。

3、免疫学检查

目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg检测法。国内应用酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3阳性率分别为94％、35％、39％。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。

4、其他

出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不良，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定其寿命缩短。

五、西医治疗

1、急性型及重症者应住院治疗

限制活动，加强护理，避免外伤。禁用一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。

止血药物对症处理：

（1）止血敏：可降低毛细血管通透性、使血管收缩、缩短出血时间，还可加强血小板粘附功能，加速血块收缩。

（2）安络血：可稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，使血管脆性减低。

（3）抗纤溶药物：酌情选用。

2、肾上腺皮质激素

出血较重者首选肾上腺皮质激素，对提升血小板及防治出血有明显效果。但是停药后，半数病例可复发，继续使用仍有效。

肾上腺皮质激素的作用机理可能是：抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，使抗体被覆的血小板的寿命延长；改善毛细血管的渗透脆性，改善出血。临床常用强地松。

剂量；急性型时为防止颅内出血，需用剂量较大，直至血小板达安全水平。慢性型一般需2～3周始能显效，开始即足量，然后逐步减少剂量，减至5～10mg每日或／隔日口服时，维持期可达4～6个月。

出血较重者静脉滴注氢化可地松或地塞米松疗效好。肝功能差或长期服强地松无效者，改用强地松龙有时可以奏效。长期用药者应酌情加同化类激素（如苯丙酸诺龙）。

3、脾切除

脾切除是ITP的有效疗法之一。

指征：

（1）慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；

（2）肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者（30～40mg/d)；

（3）对激素或免疫抑制应用禁忌者；

（4）51Cr标记血小板检查，若血小板主要阻留在脾脏，则脾脏有效率可达90％，若阻留在肝脏，则70％的脾切除无效。脾切除有效率可达70～90％，术后复发率9.6～22.7％。长期效果为50～60％。

4、免疫抑制剂

环磷酰胺口服，一般2～6周才可奏效，缓解率约30～40％,对骨髓抑制作用强。硫唑嘌呤缓解率约40％，需长期用药。长春新碱（VCR）或长春花碱（VLB）可选择性地与单核巨噬细胞的微管球蛋白结合，抑制它们的吞噬作用和C3受体功能，7―10天1次，3～4次为一疗程。

5、免疫球蛋白

　（1）抑制自身抗体的产生；

（2）抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；

（3）保护血小板免被血小板抗体附着。

6、达那唑

是一种合成雄激素，疗程≥2个月，孕妇禁用，定期查肝功能。

7、输注血小板

用于危及生命的出血患者或术前准备。每输血小板2.5U（每单位相当于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10×109／L。如先输注免疫球蛋白再输注血小板，可使血小板寿命延长。输注血小板易使受者产生同种抗体，影响输注效果。

8、血浆置换

适用于急性重症患者，以短时间内除去部分抗血小板抗体。但慢性ITP一般无效。