尿路结石的预防

一、背景

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。欧美国家的流行病资料显示，5％~10％的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1％~5％，南方高达5％~10％;年新发病率约为150~200/10万人，其中25％的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。

二、尿路结石的分类

尿路结石根据病因分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石、特发性结石;根据晶体成分分为含钙结石、非含钙结石;根据部位分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石;根据X线分为不透X线的阳性结石、透过X线的阴性结石。

三、尿路结石形成的危险因素

影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。

(一)代谢异常：尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症等，均可诱发尿路结石。

(二)局部病因：尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。

(三)药物相关因素：药物引起的肾结石占所有结石的1％~2％，分为2大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，如磺胺类药物、氨苯蝶啶等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，如VitD、VitC、和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。

四、尿路结石的治疗

近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。

五、尿路结石的预防

(一)含钙尿路结石的预防

由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议，而且，患者往往需要长期甚至终身接受治疗，因此，充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的。对于任何一种预防措施来说，不仅需要其临床效果确切，同时，还要求它简单易行，而且没有副作用。否则，患者将难以遵从治疗。

含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。

1、增加液体的摄入：增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。

关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁和柠檬水。

2、饮食调节：维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。

⑴饮食钙的含量：摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800~1000mg(20~25mmol)。推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入低钙饮食。

⑵限制饮食中草酸的摄入：虽然仅有10％~15％的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。

⑶限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。

⑷限制蛋白质的过量摄入：高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的PH值，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。

⑸减轻体重：研究表明，超重是尿路形成的至关重要的因素之一。

⑹增加水果和蔬菜的摄入：增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。

⑺增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率，但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。

⑻减少维生素C的摄入。

⑼限制高嘌呤饮食：富含嘌呤的食物有：动物的内脏(肝脏及肾脏)，家禽皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼，凤尾鱼等。

3、药物预防性治疗：用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐(如枸橼酸氢钾钠，即友来特)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪和吲达帕胺等)和别嘌呤醇。

(二)尿酸结石的预防

预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的PH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。

1、大量饮水：使每天的尿量保持在2000ml以上。

2、碱化尿液：使尿的PH值维持在6.5~6.8之间，可以给予枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g，3次/天。

3、减少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌呤醇300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5mg/d。

(三)感染结石的预防

推荐低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石，应尽可能用手术方法清除结石。推荐根据药物敏感实验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。

(四)胱氨酸结石的预防

注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000ml以上，即饮水量至少要达到150ml/h。碱化尿液，使尿的PH值达到7.5以上，可以服用枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g，3次/天。宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食，避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等)，低蛋白饮食可减少胱氨酸的排泄。

(五)其他少见结石的预防

1、药物结石的预防

⑴含钙药物结石的预防：含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄，降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。

⑵非含钙药物结石的预防：预防的最好方法是充分饮水，每日进水量达到3000ml以上，可以防止药物晶体的析出。酸化尿液使尿PH值在5.5以下，可有利于药物晶体的溶解。

2、嘌呤结石的预防：嘌呤结石的预防上应该采取低嘌呤饮食;别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶，从而起防止结石发生的作用。