如何预防及其治疗肾移植术后感染

随着器官移植技术的日趋完善,同种异体肾移植手术已成为治疗终末期肾功能衰竭的重要手段之一。根据2011年7月启动，在全国范围内针对移植受者身心状况、移植中心健康管理现状以及社会康复互助团体三方面展开调查，对肾/肝移植术后患者的身心健康状况的自我评估一对一调研中，共调查392名器官移植受者，其中肝脏移植151例(38.52％)，肾移植241例(61.48％)。针对移植后的治疗和日常生活，受者最关心的问题主要是移植后并发症占29.1％，其中提及最多的是感染，占总数的9.4％。对肾移植而言,由于需要长期使用免疫抑制剂可使患者免疫力下降，术后极易发生各种感染,而感染不仅是肾移植术后严重的并发症,也是导致肾移植受者死亡的主要原因,术后一年内70％患者至少发生1次感染,直接影响到人和肾的长期存活。因此，如何预防和治疗肾移植后感染具有十分重要的临床意义。

一、 肾移植术后感染发生时间及其感染部位

肾移植受者术后由于免疫抑制剂的应用，长期处于免疫抑制状态，使机体对外源性感染因素的抵抗力降低，机会性感染机率明显增加。肾移植术后发生感染的时间具有一定的规律：肾移植第一个月感染发生多为以下情况：

①移植者在接受器官移植前已经存在感染并持续到移植后;

②免疫抑制剂使原有的感染加重;

③病原体污染了供体器官致血管缝合口感染;

④各种导管留置导致院内感染。

移植后第2～6个月内发生感染，多为具有免疫调节功能的病毒引起如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等，特别是病毒性肺炎,据我们的经验来看,肾移植术后4-6 个月内的感染更为严重。出现病毒性肺炎的常见原因有：

(1)供肾者的移植肾带有病毒；

(2)患者因创伤失血等原因需要输血而通过输血传播；

(3)出院后其他原因病毒侵袭；

(4)肾移植术后超过6个月以上发生的感染多为社区感染，因移植器官多数良好，感染多为呼吸道病毒及肺炎球菌所致呼吸道感染。

我院出现的10例6个月以上发生的患者感染中，感染发生时间最长的为肾移植术后11年发生肺部感染，另外还有3年和6年后发生感染的患者。因此可知在肾移植术后患者中，感染随时可能发生。肾移植术后感染的部位多为呼吸系统、泌尿系统、口腔等，其中肺部感染占首位。

二、肾移植术后感染的病原体

肾移植术后感染的病原体主要包括：细菌、病毒、真菌、原虫以及混合感染等。判别感染的标准有：

(1)细菌感染：体温大于38℃，持续时间24小时以上，并能排除其他原因引起的发热，使用抗生素治疗有效,血、痰、尿等培养阳性。

(2)巨细胞病毒感染：体温≥38℃，持续72小时以上,咳嗽、胸闷、发绀或呼吸困难，胸片有间质性肺炎表现，肝肾功能异常(排除传染性肝炎和药物性肝损害)。

(3)真菌感染：真菌侵犯皮肤及其附属器官引起的感染为浅部真菌感染，若进一步发展侵犯各脏器，组织形成感染灶,则为全身性或系统性真菌感染。当然肾移植术后结核、卡氏肺囊虫、鞭毛虫、单纯疱疹病毒、流感病毒、带状疱疹病毒和乙型肝炎病毒等机会感染也并不少见。

三、肾移植术后感染的预防

肾移植患者是机会感染的高危人群。尽管这些条件致病菌，无法在正常人体内致病，但是它们却可以在免疫力低下的人群中致病。同时你也更容易从别人身上感染到病原体。而且在肾移植手术过程中，患者也有从输血和供体中感染到病原体的危险性。然而，这种情况并不经常发生，因为捐献者在捐献前都必须接受特殊的检查。肾移植后，由于你的部分免疫系统被药物“封闭”，感染的机率就会大大升高，所以你要尽力避免感染: 尽量远离病人，并且避免与儿童接触(特别是那些流鼻涕儿童)，还要每天多洗手。我们要面对这样的事实:感染是无处不在的，多数人每年都会感染一两次。然而肾移植受者与一般人群不同，因为你具有特殊性。肾移植术后更容易发生病毒感染。病毒的结构比细菌简单，它不象细菌那样在空气中存活很久，而只能在细胞内繁殖，通过血液或其他体液进入你的身体引起感染。有时，病毒导致感染后，它并不消失，而是进入身体的某些部位开始休眠(休息，没有活性)或者潜伏起来，等待适当的时机(如你的免疫系统受到抑制时)就会复活。医生会用许多的方法来检查你是否存在病毒的感染。春秋时节，是流感流行的季节。对于移植术后的病人来说，流感是一种常见的呼吸系统疾病，流感病毒可以通过患者咳嗽，打喷嚏时放出的病毒或者接触了患者触过的物品来传播。因此，流感流行的时候经常洗手是很必要的。流感引起的疾病可轻可重，老年人和免疫抑制的人群可引起严重的并发症。流感病毒是通过不断的变异来逃避免疫系统的攻击，因此人的一生都有可能感染流感病毒。

CMV病毒(即我们常说的巨细胞病毒)感染是肾移植术后半年内常见的感染病毒之一，也是最凶险的!这种病毒可以通过亲密的接触传播，一旦高危人群感染后会引起严重的疾病,最常见、最严重的是巨噬细胞病毒性肺炎。为了防止感染的发生请您注意日常生活中注意下列几点：

①定期复诊及复查环孢素、他可莫司和骁悉血浓度及免疫功能，以免出现免疫过度抑制;

②术后常规口服万赛维(缬更昔洛韦)0.9克,每日一次,持续6个月,能有效防止CVM感染的发生;

③最好不要去公共场所及人多的地方，以免增加感染的机会，外出时记得戴口罩;

④预防外伤，即使是小伤口也要引起重视，及时处理，以免感染扩散;

⑤不要饲养家禽及宠物;

⑥注意食品的卫生及保质期，避免食用不卫生及过期的食物;

⑦最好不要与他人合用生活用品如：牙刷、剃刀等;

⑧避免与病人接触,注意卫生，养成良好的生活习惯和卫生习惯;

⑨注意保暖，冷暖交替时要及时增减衣物，预防感冒,禁烟酒;

⑩居住的环境要经常用消毒液擦拭，早晚房间紫外线消毒。

四、肾移植术后感染的治疗

在病原体未明确之前，一般采用抗生素阶梯治疗，即抗菌药+抗病毒药+抗真菌药合用，对患者尽可能早做病原学、血清学检查(病毒八项)。一旦病原体确定为细菌，应根据查出菌做药敏试验，再根据药敏试验结果采取敏感抗生素对症用药;若检出病原体为病毒应选用相应有效的抗病毒药，如巨细胞病毒感染应使用抗巨细胞病毒作用强的万赛维治疗，采用万赛维治疗的CMV病发生率为2.2％(历史对照的CMV发生率为 20％);单纯疱疹病毒感染应使用抗疱疹病毒强的药物阿昔洛韦治疗。我院发现27例病毒引起的感染中有18例单纯疱疹病毒，9例中发现巨细胞病毒，提示这两种病毒所致感染较为普遍，是防治的关键。因万赛维对单纯疱疹病毒和巨细胞病毒作用均较强，我院常用万赛维。由于CMV可诱发排斥反应，且对多种靶器官有损害，死亡率高，临床上需高度重视。