神经内镜经鼻蝶垂体瘤临床应用？

【摘要】目的

研究神经内镜技术经鼻蝶入路切除垂体瘤的临床应手术技巧。

方法

对35例经CT扫描和MRI检查确诊为垂体瘤患者在神经内镜辅助下经鼻蝶入路,扩张鼻道后，沿中鼻甲找到蝶窦开口，沿蝶窦开口向下切开鼻中隔粘膜，充分打开蝶窦前壁，咬除蝶窦粘膜，暴露鞍底、双侧视交叉隆起及颈内动脉隆起及斜坡，对上述结果辨认清楚后，用磨钻打开鞍底，形成1cm大小骨窗，穿刺除外动脉瘤及证实定位准确后，用钩刀剪开硬膜，用取瘤镊及环形刮匙切除肿瘤。分析术前、术中及术后恢复随访结果，讨论总结鼻蝶入路的解剖标志、手术步骤及注意事项。

结果

全切30例，近全切5例。20例术后激素水平好转，术后19例出现一过性尿崩，脑脊液鼻漏6例。31例视力好转，1例出现颈内动脉损伤，无颅内感染发生。

结论

神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术时间短，创伤小，手术风险小，肿瘤全切率高，患者恢复快。

手术方法

全麻插管固定口角一侧，仰卧位，头后仰20°，头略偏向术者，消毒术区及鼻腔。常规右侧单鼻孔入路。0°内镜照明下将浸有肾上腺素浸湿的棉条沿着中鼻道填塞至蝶筛隐窝，直至鼻腔扩张满意。沿中鼻甲向后、后鼻孔向上寻找到位于蝶筛隐窝内的蝶窦开口。从蝶窦开口的内上缘起，用单极电凝向后切开一侧鼻中隔根部粘膜，将鼻中隔根部粘膜咬除，再用剥离子向两侧推开粘膜，用磨钻或显微咬骨钳切除蝶窦前壁，切除范围从蝶窦开口水平开始向下切除1、5cm的蝶窦前壁。咬除窦内粘膜，暴露鞍底。在鞍底骨质隆起的正中用磨钻磨开鞍底骨质，直径约1cm。

用长针头穿刺鞍底硬膜，除外动脉瘤或偏离中线后，用钩刀切开，即可见肿瘤组织向外涌出，肿瘤一般呈鱼肉状，用取瘤钳留标本后，用环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。如鞍上肿瘤不能随鞍内肿瘤切除后下陷，可请麻醉师协助给病人憋气，使颅内压增高，促使鞍上肿瘤下陷，有利于切除。不必勉强切除鞍上肿瘤，强行牵拉可能造成与肿瘤上方粘连的小血管出血，出血位置深在，很难止血，压迫止血有可能造成下丘脑继发损伤。鞍上残存肿瘤可以选择二次经鼻手术切除，因为肿瘤有向相对薄弱处生长特性，随时间延长，肿瘤会逐渐下降而使二次手术变得容易。术中如不慎损伤到颈内动脉，唯一可行的办法是立即终止垂体瘤切除手术，用纱条填塞鼻腔止血，术后立即行脑血管造影，选择介入方法(如覆膜支架)封闭破口。

肿瘤切除后用止血纱布及明胶海绵填塞鞍内止血，外敷人工硬膜后用生物胶封闭鞍底。如有鞍隔破裂，出现脑脊液漏，则必须用自体组织封闭鞍底。用碘纺纱条填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。