肩胛上神经卡压综合症

肩胛上神经从C5和C6神经根组成的臂丛神经干上发出，包括感觉和运动神经纤维，平行穿过臂丛背侧的肩胛舌骨肌，之后穿过斜方肌到达肩胛冈上缘，然后穿过肩胛上切迹，运动支支配冈上肌、冈下肌，并发出感觉支到肩关节囊及盂肱、喙锁关节，但并不支配肩部皮肤。

由于肩胛上切迹可表现为多种形态，而肩胛上神经在通过肩胛上切迹时神经相对固定，使其易于在重复运动时受损。肩胛上神经在肩胛上切迹部的卡压，称为肩胛上神经卡压综合症。该综合症在临床上并不多见，但易与肩部其他疾病包括冻结肩、肩袖损伤及颈椎病相混淆，应仔细鉴别。

病因

①慢性创伤：肩胛骨和盂肱关节的重复运动(如排球、篮球、网球，肩部劳作等)使肩胛上神经在肩胛上切迹处摩擦出现神经炎性反应、水肿，可导致卡压性损害;肩关节外旋时，冈下肌支被拉向内侧而紧张，上肢外展、前伸和双臂交叉时，肩胛骨外旋、肩胛下孔外移、冈下肌支在下孔处折转角变小，神经在逐渐紧张过程中与骨面发生摩擦，使神经发生卡压。

②急性创伤：肩胛骨骨折可发生肩胛上神经急性损伤，在骨折愈合过程中，神经周围组织疤痕形成，切迹容积减少压迫神经也可出现卡压症状;另外肩关节脱位、肩袖牵拉损伤也可损伤肩胛上神经，摔倒时手撑地导致肩外展扭伤也会出现肩胛上神经损伤;肩关节前屈使肩胛上神经活动度下降，此时更易发生神经损伤;

③异物压迫：脂肪瘤、囊肿以及肩胛上切迹纤维化等可压迫肩胛上神经的主干或分支，引起卡压。肩关节上方盂唇损伤可导致上方关节盂后方产生囊肿，压迫肩胛上神经出现症状。年龄大者可有骨质增生，使肩胛上孔骨纤维孔道狭窄，卡压肩胛上神经主干。

临床表现

男性多于女性，优势手好发。常有急/慢性外伤史或肩关节重复运动史。主要临床表现为颈肩部弥散性酸胀、钝痛，疼痛大多出现于肩关节后外侧部，有夜间疼痛，患侧卧位时明显，严重时可痛醒，疼痛可向颈后及上臂部放射，也可向肩胛骨下部放射。

疼痛多在肩部主动活动时出现，被动活动时疼痛不明显。疼痛也不受颈部活动影响。随着病程进展，患者可感到肩外展、外旋无力，上举受限，并出现肩周肌肉萎缩。也有些患者除有肩部疼痛外无其他症状，疼痛可持续数年。

体格检查

可发现肩胛上切迹部压痛，锁骨与肩胛冈三角间区的压痛最常见。斜方肌区也可有压痛。由于肩胛神经上关节支支配肩锁关节，也可出现肩锁关节压痛。病程长者可出现冈上、冈下肌萎缩。肩外旋肌力可明显减弱。肩外展无力，特别是在开始30°左右的肩外展肌力减弱最为明显。

上臂交叉试验阳性：双臂前屈90°，在胸前交叉，可诱发或加重肩部疼痛。肩胛骨牵拉试验阳性：令患者将患侧手放置于对侧肩部，并使肘部处于水平位，使患侧肘部向健侧牵拉，可刺激卡压的肩胛上神经，诱发肩部疼痛。

辅助检查：肌电检查和神经传导速度检查有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。肩胛上神经运动传导速度明显减慢，冈上肌及冈下肌均有纤颤电位，腋神经及三角肌无异常。这可与C5神经根压迫相鉴别，后者腋神经也出现异常改变。X线检查：使肩胛骨在后前位X线片上向尾部倾斜15°～30°，以检查肩胛上切迹的形态，有助于诊断。

MRI：可发现局部软组织肿块。能显示囊肿的大小与形态。MRI检查也能反映出冈上与冈下肌失神经支配后的继发性改变，这些改变包括肌肉萎缩、脂肪浸润性改变;另外还能明确关节盂唇、肩袖组织有无撕裂。

诊断性试验：利多卡因注射局部封闭：于肩胛上切迹压痛点处注射1％利多卡因，如果症状迅速缓解，有助于肩胛上神经卡压综合征的诊断。

诊断与鉴别诊断：

肩胛上神经卡压综合征的诊断需通过仔细询问病史以及系统的物理检查及肌电检查方能确诊。需注意与颈椎病、冻结肩、撞击综合症以及肩袖损伤等疾病相鉴别。

治疗：

非手术治疗：在发病早期，可采用保守治疗的方法加以治疗，包括避免进行损伤与牵拉肩胛上神经的动作，如反复的举臂过肩动作;增强盂肱关节周围肌肉力量及有助于肩胛骨稳定的肌肉锻炼。疼痛症状严重时可口服非甾体消炎药(NSAID)，也可采用局部封闭、理疗等方法。如经过一段时间的保守治疗无效或病情重，有冈上及冈下肌萎缩时，应尽早手术探查松解。

手术治疗：手术治疗方式与神经卡压的原因及部位有关，切开手术有经前方和后方入路。

随着关节镜技术的发展，目前已开始在关节镜下行肩胛上神经松解。由于滑膜囊肿常常由关节囊撕裂和盂唇损伤引起，因此可采用肩关节镜手术同时进行囊肿减压及盂唇修补。