甲状腺结节的诊治方法

随着人们健康意识的提高，进行体检的人越来越多，目前多数体检已经把甲状腺检查作为常规检查项目。通过医生查体触诊甲状腺结节的检出率为3％-7％，但借助高分辨率超声的检出率可高达20％-76％。中国首次城市社区甲状腺疾病流行病学调查显示：甲状腺结节的患病率为18、6％，即每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。由于人民群众对甲状腺结节了解得不多，很多人在体检中发现甲状腺结节后过度紧张，过度担心，盲目投医，有的结节不需要手术而被手术了，有的结节不需要治疗而滥用过多的药物。这种盲目的治疗不但加重了病人的经济负担，浪费了医疗资源，更重要的是还影响了病人的健康。

甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺癌仅占甲状腺结节的5-15％。也就是说，大部分甲状腺结节是良性的，是“好的”。

一、发现结节后需要作进一步检查：

1、 实验室检查：

所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。

2、 甲状腺超声检查：

所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点等，从而对结节的良恶性做出判断（详见下篇文章：《超声鉴别甲状腺结节的良恶性》）。

3、 细针穿刺抽吸活检（FNA）：

术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNA诊断甲状腺癌的敏感度为83％，特异度为92％，阳性预测率为75％，假阴性率为5％，假阳性率为5％。

术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。但要注意，FNA不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNA检查。但在下述情况下，FNA不作为常规：

（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；

（2）超声提示为纯囊性的结节；

（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行FNA。

但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNA：

（1）超声提示结节有恶性征象；

（2）伴颈部淋巴结超声影像异常；

（3）童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；

（4）有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；

（5）18F-FDG PET显像阳性；

（6）伴血清Ct水平异常升高。

4、 甲状腺核素显像：

在单个（或多个）直径1cm的结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检。

不建议将CT、MRI 和PET-CT作为评估甲状腺结节的常规检查。

二、治疗

1、多数良性甲状腺结节无需治疗。

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗，或者其他治疗手段。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）等。

2、出现下列情况者应行手术治疗：

（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；

（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；

（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；

（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。

3、手术原则：

（1）在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。

（2）应慎重使用全/近全甲状腺切除术式。其适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。

（3）术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

4、手术有风险，选择需谨慎：

因为大部分甲状腺结节是良性的，是不需要手术治疗的。不必要的手术会造成颈部气管周围的粘连，一旦以后甲状腺出现恶性肿瘤等必须手术的情况时，下一次手术会因为颈部的粘连而增加难度，增加发生手术并发症的机会。有些病人的结节不需要手术而手术了，手术后还发生了并发症，有的可能终身残疾，如有位病人甲状腺囊肿在某医院手术后发生了喉返神经损伤，终身声音嘶哑，发音困难；还有病人因甲状腺结节在某医院手术后发生了甲状旁腺损伤，出现了严重的低血钙等。