抗凝治疗期间的血栓复发怎么办？

一、抗凝治疗期间出现血栓复发，不必着急，我们应该仔细分析原因，并作出积极处理：

1、抗凝药物按治疗剂量使用，较少出现深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）复发。接受维生素K拮抗剂（VKA）如华法林或直接的新型口服抗凝药物（DOAC，如利伐沙班，阿哌沙班，达比加群等）治疗时出现血栓复发最常见原因是未按医嘱服药，DOAC的漏服增加血栓再发风险。使用VKA时出现血栓再发的患者首先要评估复发时和复发前的INR是否达标，多数情况是INR未达标；最可能原因是患者并未遵医嘱服药。

2、抗凝治疗不足以克服血液高凝状态是导致血栓栓塞复发的可能原因，癌症患者较非癌症患者复发VTE风险高3倍，80％的血栓发生在抗凝达标情况下。如果VKA抗凝治疗失败提示可能存在未发现的恶性肿瘤，其它情况如解剖异常（May-Thurner综合征）、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等也是DVT复发的高危因素。

3、对抗磷酯抗体综合征患者，血栓再发与抗凝不充分有关，这是因为INR假性达标，假性达标与狼疮抗凝物干扰INR检测有关，如果狼疮抗凝物延长基线PT水平，则很难明确真正的抗凝情况。此外使用肝素治疗时出现复发DVT要注意肝素诱导的血小板减少症等情况。

二、抗凝治疗期间出现复发DVT该如何治疗：

1、对INR不达标者立即开始足量低分子肝素（LMWH）治疗，若仍使用VKAs作为长期治疗，则应加强抗凝治疗的质量，如强化咨询、缩短INR监测间隔等，如果VKA治疗效果不理想可考虑转为DOAC治疗。

2、采用DOAC治疗期间出现复发DVT，应予LMWH治疗，然后给予VKA，INR达2-3。

3、VKA治疗时INR≥2仍出现复发DVT应给予维生素K后再足量LMWH治疗，若证实为癌症患者应继续LMWH治疗，如果在足量LMWH治疗时再次出现复发DVT，则应提高LMWH剂量三分之一到四分之一。

4、非癌症患者充分抗凝仍然复发应注意寻找其他原因，注意血小板升高等现象，可选择长期LMWH、先LMWH再VKA、先LMWH再VKA联合阿斯匹林或璜达肝癸钠治疗。