如何合理应用抗菌药

合理使用抗菌药是卫生部对临床医师的基本要求，如何做到是一个重要难题。为有效进行抗感染治疗，同时避免误诊、误治，临床医师须对患者进行详细的问诊和疗效观察，尽量取得细菌学检查证据，掌握正确的给药方法，及时调整治疗方案，以提高抗菌的效果。

一、判断病原体及病变部位

1、确定感染病原菌的种类

临床常见的病原菌有病毒、细菌、真菌、原虫、支原体和衣原体5类，确定病原菌的种类是正确选择抗菌药的必要条件。根据患者发热、白细胞计数增高及中性粒细胞比值增加，诊断为细菌感染可能性大;若患者的白细胞计数正常、中性粒细胞比值正常或降低、淋巴或单核细胞比值增加，可能为结核、支原体、衣原体或病毒感染;而原虫感染者常有嗜酸性粒细胞增多。

机体炎症多由感染引起，但也可为非感染性炎症(如结缔组织病、亚急性或慢性甲状腺炎、机体组织梗死、坏死等)引起，其易与感染性发热混淆。慢性发热多由结缔组织病引起，也可见于甲状腺功能亢进或药物热等;持续高热须注意白血病、淋巴瘤等疾病的可能，骨髓检查多有异常发现。

2、明确感染部位

1、肺部感染

患者常表现为咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困难。痰液特点对感染种类的判断有帮助，黄脓痰多提示革兰阳性球菌感染;棕红色胶冻样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染;淡绿色痰提示铜绿假单胞菌感染;脓臭痰提示厌氧菌感染。咳嗽剧烈而痰液少提示患者为支原体或衣原体感染。

2、肠道感染

患者多伴腹痛和腹泻。粪便性状有助于诊断，稀便多提示肠炎;脓血便提示细菌性痢疾;淘米水样便则提示霍乱。胆道感染多伴右上腹痛和黄疸，肝胆超声检查显示胆道和胆囊的相应改变。

3、泌尿系统感染

患者多有尿频、尿急、尿痛等尿道和膀胱刺激征，可伴腰背疼痛或酸胀不适。患者尿常规检查可显示白细胞数和细菌数明显增多。

4、妇科感染

患者多见于育龄女性，多有下腹痛、白带过多，盆腔超声显示附件周围炎性包块或盆腔积液。

二、正确的给药方式

1、给药剂量

使用抗菌药时，须保证每日给药剂量在有效剂量范围内，才能产生较好的抗菌作用。

2、给药方式

目前不推荐局部应用抗菌药，一般感染可给予口服抗菌药，较重的感染可静脉滴注给药，静脉用药时须注意选择溶解药物的液体。

3、每日给药次数

依据药代学和药效学特点，常用的抗菌药分为时间依赖性药物和浓度依赖性药物两类。

1、时间依赖性药物

其抗菌作用与药物和细菌接触的有效浓度持续时间长短有关，每日分次给药有利于保持血液和体液中抗菌药的有效浓度。

2、剂量依赖性药物

其抗菌作用与细菌接触的最高药物浓度有关，每日1次给药有利于提高血液和体液中抗菌药的最高浓度。

3、药物过敏皮试

青霉素类和头孢菌素类药物在使用过程中易出现过敏反应，甚至可导致患者死亡，故使用前须仔细询问患者是否有青霉素类和头孢菌素类药物过敏史。头孢菌素类与青霉素类有部分交叉过敏反应，故有青霉素过敏性休克史者禁用头孢菌素类药。

三、个体化用药

1、强度的选择

对于病情较轻的患者，可选择常用的抗菌药物，若疗效不佳再改用抗菌谱广、作用强的抗菌药，这称为升阶梯治疗;对于病情较重的患者，若首选的抗菌药物治疗无效会失去治疗的时机而危及生命，故首先使用抗菌谱广、作用强的抗菌药，待病情好转后，改用青霉素类或头孢菌素类抗菌药，这称为降阶梯治疗。

2、疗程的选择

临床上抗菌药物的使用时间略有不同：

① 一般治疗时间为3~7天;

② 用药3天感染不能控制者须更换抗菌药;

③ 对于治疗1周有效而病情尚未完全缓解者，可将用药疗程延长至2周;

④ 除少数特殊感染外，不主张1种抗菌药持续使用的时间超过2周。

四、将经验治疗转为科学治疗

对于病情较重或长期顽固感染的患者，须通过留取其标本行细菌培养和药物敏感试验，以明确感染的病原菌及其敏感药物，须注意的是血清学检查细菌抗体的临床价值有限。

细菌培养和药物敏感试验须等3~5天才能出结果，且细菌学检查的阳性率偏低，故通常先依据临床经验选择抗菌药，同时留取标本行细菌学检查。当经验治疗无效时，依据细菌学检查结果可再次选择抗菌药进行治疗。

目前，应用抗菌药是抵抗细菌感染的有效方法。此外，还须注意改善患者的全身状况、发现并去除化脓性感染灶，同时结合对症治疗等综合措施，这样才能达到治愈的效果。

此外，特殊人群的抗菌药选择也须引起重视。

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特殊人群的抗菌药选择

1、肾功能减退者

使用主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物时，维持原治疗量或剂量略减;

使用主要经肾排泄、且药物本身并无肾毒性、或仅有轻度肾毒性的抗菌药物时，剂量须适当调整;

避免使用肾毒性抗菌药。

2、肝功能减退者

肝病者可正常应用主要由肝脏清除的药物，须严密监测肝功能;

肝功能减退者避免使用主要或有相当量经肝脏清除或代谢的药物;

使用经肝、肾两条途径清除的抗菌药时须减量。

3、老年患者

尤其是高龄患者须按轻度肾功能减退的情况减量使用主要经肾排出的药物;

宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药，避免使用毒性大的抗菌药。

4、妊娠期及哺乳期女性

避免应用对胎儿或母体有致畸或明显毒性作用的药物，确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效;

选用药毒性低、对胎儿及母体均无明显影响、也无致畸作用的抗菌药;

使用任何抗菌药时，均宜暂停哺乳。

5、新生儿及小儿

避免使用毒性大(肾毒性、耳毒性)或可发生严重不良反应(影响牙齿、骨骼发育)的抗菌药，确有使用指征时，须行血药浓度监测，据此调整患者的给药方案;

新生儿须减量使用主要经肾排出的药物，避免发生中枢神经系统中毒反应。