变应性鼻炎中医辨证中的思索及策略

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是耳鼻喉科的常见病、多发病。它的典型症状是突然发作性鼻痒，打喷嚏，流清水样鼻涕，鼻塞。部分患者还伴有眼痒、咽痒，甚至有哮喘、皮肤过敏症状。在普通人群中的发病率为10％~25％。随着环境的恶化，发病人群逐年增加，使用中医药在防治变应性鼻炎中人群也逐年增多，。更好地利用中医药防治变应性鼻炎已迫在眉睫，变应性鼻炎中医辨证中常分为肺气虚寒，卫表不固型；脾气虚弱，清阳不升型；肾阳不足，温馨失职型；肺经伏热，上犯鼻窍四型。但在临床实践中，较少出现纯实证或纯虚证，而寒热错杂，上热下寒，局部寒热与全身寒热的不统一常常呈现，因此，对变应性鼻炎中医辨证中出现的问题进行梳理，同时提出一些对策，可以提高中医治疗的疗效。

思索一：变应性鼻炎辨证的阐述都离不了肺脾肾三脏，本病的发生多由肺脾肾三脏虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风寒异气侵袭所致，正气存内，邪不可干，气虚为鼻鼽之本，气虚甚及阳而出现阳虚，气虚为轻症。气虚证的辨别表现在：变应性鼻炎的诱发因素，如遇寒刺激则诱发，遇温差变化则诱发，前者可辨为气虚，后者可为卫气虚、卫表不固，如遇特殊物质而诱发如粉尘、辣味等无明显辨证意义。是否具有全身怕冷症状，或者平时与同龄人穿衣相比多或者遇气候变化则首先感冒而同龄人则相安无事，则也提示肺阳虚，肾阳不足，卫表不固之征。大部分变应性鼻炎有多汗症状，或是动则汗出或是盗汗，提示腠理不固之象。肺合皮毛，腠理有正常开闭功能，变应性鼻炎气虚腠理不固，毛孔洞开，治疗上一方面有固卫气，同时要闭腠理。常用玉屏风散固卫气，瘪桃干，料豆衣闭腠理

思索二：寒热错杂首先表现在鼻腔局部检查上：鼻粘膜充血或苍白，鼻甲充血肿胀或苍白肿胀，对辨别寒热具有重要意义。鼻粘膜苍白，鼻甲苍白水肿提示肺肾阳虚。鼻粘膜充血，鼻甲充血肿胀多为肺经蕴热，但不是绝对的。需根据全身症状来辨别。其次表现在症状上：①鼻部畏寒怕冷畏风，鼻部被冷风所吹后喷嚏频作，但全身不怕冷，穿衣较常人一样，甚至少于常人，此为鼻部症状与全身症状寒热不一。鼻腔检查鼻粘膜常呈充血表现，此为卫表不固，腠理疏松，内有蕴热之象，属表虚本实。表虚体现为卫气虚，卫表不固，本实表现为肺经蕴热，临床常用玉屏风散固表和脱敏汤（经验方：紫草、茜草、g莶草、墨旱莲等组成）清热凉血脱敏。②手足冰凉，但全身不怕冷，穿衣较常人一样，可能阳气虚，同时伴有气机不畅，阳气更少更困难固护卫表；或阳气本不虚，而是气机被遏，无法达到肌表而造成，故治疗上除温阳气外需配合通阳之品。干祖望教授曾用鹿角霜达温散目的，或用薤白通阳。

思索三：局部寒热与全身寒热的不统一：全身寒热症状与局部寒热表现是否匹配，变应性鼻炎除鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞症状外，其余症状各人各异。有全身畏寒怕冷，鼻部怕冷畏风，易感冒，穿衣多于常人等症，此为阳虚或卫表不固表现；有全身怕热，喜凉饮，口干，大便秘结，面部痤疮频发，舌色红润等症，此为里热实症。鼻腔检查鼻粘膜苍白水肿，鼻甲水肿肥大，鼻道清涕充盈，此为阳虚水泛表现；鼻粘膜充血，鼻甲充血肿大，鼻道有浊涕，此为肺胃蕴热表现。若全身表现为阳虚症状，鼻腔局部检查为阳虚水泛表现；全身表现为里热实证，鼻腔局部检查为肺胃蕴热之象，此为全身寒热症状与鼻腔局部寒热表现相匹配。前者病机为肺脾肾阳气虚弱，卫表不固。治疗以温阳益气固表脱敏为重，后者病机为肺胃蕴热，肺气壅滞，肺窍失利，治疗以清热泻肺，凉血脱敏为主。若全身症状表现为阳气虚弱，卫表不固症状，鼻腔表现为肺胃蕴热证候，此为表虚内热之征，治疗予益气固表，凉血脱敏，可用玉屏风散，桂枝汤益气固表，调和营卫，脱敏汤凉血脱敏；若全身症状中无明显阳虚或气虚症状，鼻腔表现为阳虚水泛之象，仍可温阳益气，固表脱敏，但处方中温阳之品酌情减量。若全身症状中有明显的里热实证，而鼻腔表现为阳虚水泛之象，中药或清热或温阳，则需个体化处理。

思索四：上热下寒表现：变应性鼻炎患者，除鼻部症状外，需详细询问五脏症状，如肺经症状有畏风，怕冷，易感冒，易汗多，皮肤易出现荨麻疹；肝经症状有易怒，脾气暴躁，动则训人；胆经症状有口苦，胁部不适胀闷感；心经症状有心烦，入睡困难，头晕；脾经症状有大便稀，次数多，舌质淡；肾经症状有怕冷，四肢不温。上热体现在具有心肝火旺症状，下寒体现在脾肾亏虚，如变应性鼻炎病人具有上热下寒表现，则可考虑乌梅丸治疗。

思索五：儿童变应性鼻炎常与儿童“脾常不足，阳常有余”体质有关，为稚阴稚阳之体，此为儿童基本生理。儿童脏腑娇嫩，形体未充，卫表不固，易受外邪侵袭，变应性鼻炎基本病理为脾、肺、肾三脏虚损，受异气、冷气、温差变化而诱发，极易热化。临床症状上虽有鼻痒、喷嚏频作之症，但鼻常流浊涕、粘涕，甚至脓涕而非清涕，鼻腔检查下鼻甲水肿明显，总鼻道内常充满浊涕。中医治疗泻肺清热为先，泻白散、葶苈大枣泻肺汤加减治疗，浊涕消失，鼻通气改善后，再予健脾益气，扶正脱敏治疗，玉屏风散、参苓白术散加减治疗。儿童常不能正确表达药物疗效，纸巾使用量的多少常可提示疾病的转归。

对策一：凭单一症状可辨别寒热，症状虽少，但仍有一二特征性症状即可定性。①喜冰饮。喜冰饮者常可见饮红酒中加入冰块，冬天仍饮冰啤酒，饮后有舒畅感，无任何不适。此类体质患者常有内热蕴结。如患有变应性鼻炎，常为表虚内热之证，临床上常以清热为先，补虚善后。②年青人面部痤疮满布者。常伴有口臭，口中异气明显，大便干结等症。此为脾胃积热之象，如伴有变应性鼻炎，鼻腔粘膜常充血明显，鼻甲充血肿胀。中医治疗常以清肺胃蕴热为先。

对策二：寒热真假之辨别，真热假寒或真寒假热可从以下症状辨别。首先为口干，口干可能是鼻塞张口呼吸所致，也可以热盛津伤或脾虚津不上承。单从口干无法确定证型，但欲凉饮或冰饮，欲温饮，前者大多提示内有蕴热，后者大多提示脾虚脾虚津不上承之象。其次大便是否干结，是否有腑气不痛症状，再其次为小便是否有灼热感，小便灼热为内有蕴热之象，小便清长则属寒，同时，舌质、舌苔的色质形态，对辨别寒热真假有参考作用。

对策三：详细问证及仔细检查，综合分析，判断病机。明代周之干《慎斋遗书》：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失，唯见一证而能求其证之所以然，则本识矣”。国医大师干祖望教授诊病时总是叫病人将所有不适和盘托出，再结合检查舌象苔脉，归纳总结出一个总的病机进行治疗，而不是多种疾病各科各开中药合吃。此乃去伪存真之关键。