应重视颅脑外伤患者的营养支持

颅脑外伤患者处于高分解、高代谢状态，而且部分或全部丧失主动摄取营养的能力。早期、合理、足量的营养支持是颅脑外伤患者顺利康复的基础。但很多临床医生对此还不够重视。仍有不少颅脑外伤患者长期禁食，仅靠少量静脉营养维持。因此，我们呼吁神经外科医生应重视颅脑外伤患者的营养问题。

“民以食为天”（《汉书·郦食其传》）体现了饮食是维护健康的根本。健康人每天需要摄取一定种类和数量的营养物质，以满足人体新陈代谢的需要。人体所需要的营养素包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、无机盐、水和纤维素等。当环境和机体状况变化时，营养的供给要做相应的调整，避免营养供给不足或过多。

颅脑外伤后，患者早期应激反应导致体温升高，呼吸、心率增快，创伤组织的修复和再生，都使机体能量需求增加。但由于患者意识障碍导致进食减少甚至无法进食，颅内压增高导致的恶心、呕吐，围手术期禁食，同时能量补充不足和/或不及时，均可导致机体摄取的外源性能量明显减少。能量需求与能量获得之间的矛盾，使得机体只能依靠动员内源性营养物质满足机体的需求，表现为血糖大量消耗，肝糖原、肌糖原加速分解。由于机体的糖原储备有限，进一步的能量需求主要来源于蛋白质和脂肪的糖异生。长期糖异生，导致人体脂肪减少，肌肉分解，而引起消瘦、乏力。长期负氮平衡导致低蛋白血症，会加重脑水肿；延迟脑组织恢复和伤口愈合；体内抗体产生减少，机体免疫功能下降，感染发生率增加；影响肺功能；影响全身脏器功能。因此，颅脑外伤患者的营养支持非常重要。

颅脑外伤后应予以早期营养支持。

颅脑创伤后，营养支持的时机对预后的影响非常大。研究表明，伤后5天无营养支持的患者死亡率增加2倍；伤后7天无营养支持的患者死亡率增加4倍。因此，《颅脑创伤临床救治指南》明确提出：重型颅脑外伤患者建议早期营养支持。一般在伤后24~72小时内即开始营养支持治疗。

颅脑外伤后营养支持的途径和制剂应合理。

颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化。颅脑外伤后，人体的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道低灌注，导致胃粘膜缺血，粘膜上皮水肿、坏死。因此，颅脑外伤后，胃肠道消化、吸收功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等。

颅脑外伤后胃肠道的上述病理生理变化似乎支持早期肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）。但长期PN可出现肠粘膜萎缩，肠蠕动减少等胃肠功能退化的现象，也容易出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等并发症。

而早期肠内营养支持（enteral nutrition, EN），尤其是应用鼻肠管，不仅营养支持效果与PN相似，而且有助于胃肠道结构和功能的恢复和维持，避免了PN相关并发症。因此，颅脑外伤患者只要胃肠道功能允许，首选EN。当胃肠道功能不适合EN，可先选择PN；待胃肠道功能恢复后，及时从PN过渡到EN。

PN的配方包括应用葡萄糖和脂肪供给能量，应用氨基酸供给氮。还有人体必需的维生素和微量元素等。

EN的配方除了考虑能量和氮的供给量，还要考虑胃肠道的吸收能力。伤后早期可先予以容易消化吸收的短肽配方，胃肠道功能恢复后，可应用整蛋白配方。即“序贯EN治疗”。另外，应激性高血糖的患者，可选用低糖配方或含缓释淀粉的制剂。液体入量受限患者，可选择高热量、高蛋白含量的配方。

颅脑外伤后营养支持的热能与氮的补充应足量。

颅脑外伤患者的热能和氮的需要量均明显增加。其中，热能需要量的计算公式为：热能需要量=静息代谢消耗（RME）×静息代谢率（％RME）。其中：

男性RME（kJ）=4.18×[66+13.7×体重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年龄（岁）]；女性RME（kJ）=4.18×[65+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（岁）]；静息代谢率（％RME）的计算：非卧床患者平均为140％，卧床患者平均为100％。未镇静的颅脑外伤患者静息代谢率可达正常值的140％~200％。予以镇静治疗后，静息代谢率可从160％降至100％~120％。

简单的计算方法：非卧床患者每天需要的总热量大约为30kcal/公斤体重/天；卧床患者每天需要的总热量大约为25kcal/公斤体重/天。

颅脑外伤后患者机体处于负氮平衡状态，蛋白质的补充非常重要。中型颅脑外伤每日尿素氮排出量为10~15克，相当于50~100克蛋白质。重型颅脑外伤每日尿素氮排出量为20~30克，相当于150~200克蛋白质。颅脑外伤后尿素氮排出高峰在伤后10~14天，负氮平衡持续2~3周。一般应补充蛋白质1.25~2.0g/公斤体重/天。

在患者有发热、其他部位伤等情况下，热能需要量和蛋白质需要量应按需要增加。

颅脑外伤的营养治疗。

中医自古就有“食补胜于药补”之说。营养支持是针对颅脑外伤患者的营养需求进行补充。而营养治疗是应用营养配方来治疗颅脑外伤及其并发症。生酮饮食（ketogenic diet）是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食。这一疗法用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史，虽然其抗癫痫的机理目前还不清楚，但是其有效性和安全性已得到了公认。最近，我们的实验研究表明，生酮饮食对幼年大鼠的颅脑外伤具有保护作用，提示生酮饮食可用于儿童颅脑外伤的治疗。

综上所述，颅脑外伤后营养支持在时间上应早期，在途径和制剂上应合理，在剂量上应足量。颅脑外伤的营养治疗具有广阔的前景。