直肠癌保肛术式选择及应重视的若干问题

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是目前治疗直肠癌的重要手段，Miles手术经历近100年的历史已成为治疗直肠癌的金标准。当Miles手术推行半个世纪以后人们开始对该手术需做永久性腹部结肠造口，给患者带来精神上的压力，生活和社交上的不便引起重视。近年来随着国民经济的发展和人民生活水平的不断提高，人们越来越重视在保住生命的同时，更要求有良好的生理功能和生活质量。随着对直肠癌的解剖、病理、生物学特性及淋巴结转移规律的深入研究和探索，提出了新的理论，新的观点，新的术式，使保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术也逐年增多，保肛术式约占70％。鉴于保肛术式繁多，如何正确选择术式以达到最佳疗效已成为目前研究的热点。但在提高患者生理功能和生活质量、避免结肠造口保肛的同时，必须重视降低局部复发率，提高五年生存率，这是外科治疗的最终目标。

一、直肠癌保肛术式选择应遵循的原则

直肠癌保肛术必须遵循总的原则：一是肿瘤彻底切除根治，二是保存功能。强调彻底切除肿瘤、根治性的淋巴结清扫，直肠游离后的癌灶下缘切除大于2cm，在手术过程中无瘤操作技术，减少癌细胞脱落、种植，以降低术后局部复发率，提高5年生存率。强调保留肛门的正常排便控制功能，以提高患者术后生活质量。正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则即使保住了肛门也失去了意义。强调全直肠系膜切除术（TME）的原则，技术要求在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松自然间隙行锐性分离，完整地切除直肠周围的淋巴、血管、脂肪以及纤维结缔组织，远端系膜切除长度距肿瘤边缘5CM、直肠壁远端切缘大于2CM，以达到肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性，降低术后盆腔局部复发率。强调坚持正确合理地选择手术适应症。保肛术不能凭个人主观意愿，必须重视客观条件，按照每个个体的具体情况进行个体化选择。

二、直肠癌保肛术式的个体化选择原则

近年来，从基础、解剖、临床和吻合器械研究的发展，出现各种新的保肛术式，但只有正确合理选择术式才能取得最佳疗效。从最初单纯追求手术切除的彻底性的外科治疗直肠癌的观念发生了改变，保肛术在较大型医院达到70％，原则是指低位直肠癌距齿状线6CM以内的直肠癌。目前常用的保肛手术有，⑴直肠低位前切除术，临床上最常用的为Dixon手术。该手术后大部分病人均能保持正常的排便、排气功能，被认为是比较理想的术式。此术式适用于直肠上段或中段癌。⑵经腹直肠拖出切除吻合术：临床常用术式以近年进行改良的Bacon术式。但由于该手术术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差，手术并发症也较多，故此术式开展受限。⑶Parks手术的结肠肛管吻合术：该手术替代了Dixon手术，但Parks手术导致粪便储存功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳，常需要行结肠造口预防吻合口瘘。⑷Pare手术的结肠袋肛管内吻合术：替代了Parks结肠肛管吻合术，改善了术后粪便储存功能，使排便功能迅速恢复正常。⑸双吻合器吻合法：双吻合器的使用对一些低位手法缝合难以实现的超低位切除吻合可以顺利完成，手术操作更加精确快捷，更加安全可靠，尤其对显露困难，手术野狭小，吻合难度大变得更加简单，更加省时，术后发生吻合口漏为3.4％，远较手术法缝合10％为低。（6）三吻合器法：即在双吻合器的基础上用线性切割吻合器，完成结肠贮袋成型，再行贮袋肛管吻合，使排便控制功能明显提高，改善了生活质量。（7）近年来凯途切割缝合器的问世使更超低位的直肠癌保肛成为可能，一次完成直肠远端闭合和切割，操作更方便、省时、为超低位直肠癌保肛术提供了新的武器。（8）经肛门栝约肌切除术：适应于较早期直肠癌如管状腺瘤、绒毛管状腺瘤癌变者，疗效满意。（9）经肛门内栝约肌切除直肠癌根治术：适用于距齿状线2CMD以内的早期直肠癌（T1T2），能达到瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能（10）腹腔镜下直肠癌切除保肛术：该方法是90年代中期开展的方法，最大特点是以最小的手术创口向外科医生提供了满意操作空间，具有创伤小、恢复快优点，近年逐渐在开展，其效果在观察中。（11）李世拥等的套入式结肠直肠粘膜吻合术：该术式能保留肛管直肠环和肛管皮肤的完整性，使术后排便控制力功能显著提高，同时避免了Parks手术常规做暂性腹部结肠造口，提高了患者生活质量，避免了吻合口漏和狭窄的发生。局部复发率为3.7％，疗效较好。从总体保肛手术来看，生理功能和生活质量明显优于Miles手术。保肛手术的疗效，早期保肛术局部复发率略高，总的局部复发率约为10-15％之间。近年来大多数学者对手术式的不断改进，手术更加规范，使保肛术后的局部复发率明显下降。总的术后局部复发率为3-6％之间。

三、直肠癌保留功能术式选择的原则

众所周知，在追求手术彻底性提高手术疗效的同时，更应重视保留功能以提高患者生活质量至关重要。随着人们生活水平的提高在彻底切除癌肿保住生命的同时，对术后生理功能和生活质量提出了更高要求。直肠癌根治性切除尽可能做到三保留原则。即保留肛门排便控制功能，保留排尿功能，保留性功能成为目前直肠癌外科研究的热点。对直肠癌患者彻底切除肿瘤达到根治同时，应尽可能保留肛门排便控制功能，改善患者生活质量。其选择原则是[8]:其直肠癌下缘切除大于2cm;低分化或粘液腺癌者其癌下缘切除大于3cm;管状腺瘤、绒毛管状腺瘤癌变者其癌下缘切除大于1cm;切除直肠后直肠周围组织中无癌细胞浸润，尤其是未侵及前列腺、阴道后壁和膀胱者；已有肝转移而局部病灶可根治性切除者；当癌瘤侵犯了肛肌括约丛，肿瘤与盆腔浸润固定并扩散至邻近器官，如前列腺、膀胱、阴道等，应列为直肠癌保肛手术的绝对禁忌症。在直肠癌保肛术后早期最常见肛门排便控制功能障碍问题。其原因是直肠储存粪便的壶腹被切除，直肠部位神经返射系统的损伤，肛门栝约肌短时间受损伤等因素。因此，重建直肠储袋对改善直肠癌保肛术后提高肛门控便功能十分重要。目前常用有二种术式，结肠J型储袋采用缺蘸掀魍瓿任呛闲纬J形储袋，在用吻合器完成储袋顶端与远端直肠端端吻合。结肠储袋成形术，距结肠远端3-4CM处向近茸菪星锌θ8CM，再横行缝合，将结肠端与残端直肠用吻合器行端端吻合。从整体来看结肠J型储袋和结肠形成储袋在改善直肠癌保肛术后肛门控便功能效果类似。在选择上应根据病人个体情况，结肠相对较长者应选择结肠J型储袋，结肠相对较短应选择结肠储袋成形术，但成形储袋长度一般以5CM为宜，避免术后发生储袋炎和排空障碍。早在90年代日本学者积极主张在直扬癌根治性切除术时，提倡应做侧方淋巴结清扫。但在西方国家的学者大多数持反对意见，原因 在于手术创伤大，出血多，手术时间长，病发率高。但存在缺点是损伤自主神经导致排尿功能障碍和性功能障碍，显著降低了患者生活质量。据文献报道侧方淋巴结清扫能降低中下段直肠癌术后盆腔复发率。鉴于传统的直肠癌根治术后排尿功能能障碍发生率高达70％，男性患者有25％-100％出现完全或部分勃起功能障碍，射精功能丧失达19％-59％ 。近年来，大多数学者进行了深入研究直肠和盆腔解剖学自主神经起始分布，提出了保留自主神经新的理念。在保证癌肿根治性切除同时，保留自主神经，以达到保存排尿功能和性功能。在做侧方淋巴结清扫术同时根据淋巴结转移范围及浸润程度，可选择完全保留骨盆自主神经，部分保留骨盆自主神经，主要根据淋巴结侵犯部位不同进行选择不同术式，如保留单侧自主神经，保留盆内脏神经，保留骶4盆内脏神经。这能有效保存排尿功能和性功能，可显著减少术后并发症发生率，总的术后排尿功能障碍由65％，下降为16％，勃起功能由34％上升至92％，射精由0％增加83％，显著改善了排尿功能和性功能，提高了患者术后生理质量。因此，目前对直肠癌根治性切除时尽可能保留自主神经的手术已引起重视并相继开展。

四、提高直肠癌保肛术式的策略

近年来，术前新辅助放化疗或导管局部灌注化疗的进步，对术前直肠癌T3或T4期肿瘤不能切除、不能保肛者成为可能。临床实践证实术前新辅助放化疗或导管管局部灌注化疗可使肿瘤缩小、有的消失达到降期，可明显提高肿瘤切除率和保肛率。郁宝铭教授报告一组30例T3、T4直肠癌，采用卡培他滨与放疗40Gy，术前评估按WHO标准，肿块缩小73、3％达到降期。26、7％的患者达到完全缓解，80％（24/30）的患者成功地完成保肛术，6例施行了MILES手术，这一结果改变了传统理念，为提高切除率和保肛率令人鼓舞，显示出术前新辅助放化疗的巨大的临床价值。术前放化疗优点在于可使多数不能切除直肠癌转变成可切除术，13~20％肿瘤瘤体、症状完全消失，术前不能保肛的病例施行了保肛术，毒付作用反应不比放疗或化疗术后大。术前新辅助放化疗，放射剂量一般在40-45GY。放疗后手术选择时机。因时间太短肿瘤缩小不明显，直肠周围放射性炎症反应较重，可切除率比较低，并吻合口漏发生率也较高，因此，原则上新辅助放化疗后应休息6周左右再进行手术比较适宜。

在当今直肠癌根治性手术中Miles手术已成为最后一种术式选择，各种保肛手术正处于盛行时期，因此坚持正确选择适应证、合理选择术式。不能一味主观追求保留肛门而而忽视病人的客观情况，即要达到根治性切除肿瘤，又能保住肛门，使病人获得生理功能和良好的生活质量，即能降低局部复发率，又能提高5年生存率，这是我们最终努力要达到的目标。