肺癌诊治知多少？

一、概括。

肺癌是人类恶性肿瘤中发病和死亡率最高的肿瘤，每年还以0.5％的速度上升。1998年全世界肺癌新病例达103.7万例，同期肺癌死亡人数为92.1万以上。占全部癌症死亡率的17.8％左右。美国每年肺癌的发病人数为80.6/10万。列男性肿瘤发病率为第一位；女性为35.5％/10万，列女性肿瘤发病率第二位。1998年上海市因肺癌致死人数为2800人，占全部肿瘤死亡人数的25％。由此可见，肺癌对人类的危害极大。想要降低其危害和威胁，开展大规模反吸烟运动，有效实施肺癌的一级预防，是行之有效的重要措施。

二、临床表现。

（1）局部症状：咳嗽为54.7％，咳血或痰血为18.9％，胸痛为26.7％，以上三者被称为肺癌早期症状。胸闷、气急为12.8％，多数为气道阻塞所引起，晚期肺癌并发大量胸水或心包积液，也可引致胸闷、气急。

（2）全身症状：阻塞性感染性发热、癌性坏死性发热。此外，消耗性表现有消瘦、疲倦、乏力、贫血，以及食欲不振等。

（3）纵隔受犯的表现：喉返神经受累出现声音嘶哑，膈神经受累出现膈肌麻痹，上腔静脉受累出现上腔静脉综合征，心包及心肌受累出现心包填塞及心律失常，胸膜受累出现恶性胸水，食道受累出现吞咽困难。

（4）肺外转移的表现：胸膜转移者大多数为腺癌，以血型胸水为特征，但非血性胸水并不能排除癌症。上腔静脉受累受压可出现头颈肿大增粗以及上胸部静脉怒胀、紫绀等特征性表现，喉返神经受犯可使声带麻痹，声音嘶哑；颈交感神经丛受犯可出现眼球内陷、上睑下垂，瞳孔缩小等霍纳氏征（Horners）；臂丛神经受犯可出现上肢疼痛、感觉异常、轻瘫无力、肌肉萎缩等体征；脑转移可出现颅压增高及头痛等症状；肝转移可出现食欲下降、恶心、消瘦、肝区不适等表现；骨转移可出现骨质破坏和固定性剧痛。此外，还可以出现杵状指和骨、关节肿大疼痛等肺源性骨、关节症状。

三、各种检查。

（一）癌标检测：肺癌常测定CEA、NSE、CyFRA21-1、β2-M等肿瘤标志物的血清浓度，以作诊断、疗效和预后判定。（CEA10ng/ml、NSE14.5ng/ml、CyFRA21-13.3ng/ml、Scc抗原2.5ug/L、β2-M3.1±0.96mg/L为正常值）。

（二）胸部X线检查：正、侧位胸片以及侧卧为水平投照摄片。

（三）胸部CT检查：分平扫、增强。HCT使小病灶不被遗漏。SCT有扫描速度快及CT仿真气管内镜的作用。PET检查对肺部病灶及纵隔内淋巴结的良、恶定性敏感性更高，如将CT及PET的影象相融合，就能弥补PET的解剖定位精确性不足。ECT以99TC为示踪剂，既能检查肺部病灶，也能对全身骨骼扫描，对于了解肺部早期病灶及有无骨转移很有帮助。

（四）纤支镜检查：F0B检查既能发现肺部肿瘤在支气管腔内的直接征象和间接征象，又能进行刷检及活检，对诊断很有帮助。

（五）纵隔镜检查：适宜于肺内病灶难于定性但纵膈淋巴结肿大者。

（六）胸腔镜检查：适宜于肺外周型病变活检及小病灶摘除。

（七）CT引导下的肺穿活检，是目前最常用的创伤性检查，对明确肺癌的病理诊断很有价值。

四、肺癌分型。

（一）病理分型：通常分成小细胞肺癌、鳞状细胞癌、腺癌、细支气管肺泡细胞癌、大细胞癌等。每种病理类型的肺癌，其生物学行为如恶性程度、生长速度、对治疗的反应、转移和复发的快慢以及倍增时间是不一样的。

（二）治疗学分类：通常分为小细胞肺癌（包括燕麦细胞癌、中间细胞癌、复合燕麦细胞癌）和非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、细支气管肺泡细胞癌、大细胞癌）二大类。各类的生物学行为及治疗措施有较大区别。

（三）按肺癌发病部位分类：分为中央型、周围型、特殊型三种。中央型肺癌是指癌灶发生在主支气管及叶支气管内；叶支气管以下的肿瘤为周围型肺癌。特殊型肺癌分纵隔型、细支气管肺细胞癌，以及肺上沟瘤。

（四）大体分类：通常分成管内型、管壁型、球型（3―5cm）、巨块型（5cm）、以及弥漫型。

五、非小细胞肺癌的治疗。

（一）NSCLC的治疗原则：

I期（T1-2N0M0）：原发病灶小，无淋巴结转移，首选手术切除，其中IB期术后应给予化疗。如病人有手术禁忌症或拒绝手术者，就应进行根治性放疗。

II期（T1-2N1M0、T3N0M0）：首先手术治疗，术后再进行放疗和化疗，以求提高长期生存。不宜手术或拒绝手术者，可进行根治性放疗及化疗。

IIIA期（T1-2N2M0、T3N1M0）：此期患者尚有手术可能，但由于N2患者占大多数，手术疗效很差；T3N1患者手术难度也很大，且成功率低。新辅助治疗（放、化疗）可提高切除率，延缓转移而使生存率也提高，术后再进行化或化加放，则疗效更佳。不宜手术者，应制定以化、放疗为主的综合治疗；如同步放、化疗，序贯放、化疗，化+放+化治疗，单放或单化疗等。

IIIB期（T4N0M0、T1-4N3M0）：此期患者不宜手术，应采用放、化疗为主的综合治疗；如同步放、化疗，序贯放化或化放疗，单纯姑息性放疗及单纯化疗。

IV期（T1-4N1-3M1）：以化疗、生物治疗、对症治疗为主。如以上治疗出现NR或PD，以及此期病人出现脑、骨、肝、肾等转移者，宜采用姑息性放疗。

（二）可手术切除NSCLC的化疗：

1、新辅助化疗：其目的是控制和缩小原发病灶，控制或消除微转移病灶，提高手术切除率和术后生存率。以往，新辅助化疗所述采用含铂两药或三药方案化疗，如NP、MIP、MVP方案等。

2、辅助治疗：与新辅助相比，辅助化疗不增加手术风险，不耽误手术机会，有正确的病理分型，但耐受性较差。以往，辅助化疗常选用第二代药物含铂二药或三药方案，但也有采用第三代药物含铂二药方案化疗的患者。

（三）不可手术切除局部晚期NSCLC的治疗：此类患者一般指多组淋巴结肿大或巨大N2的ⅢA期与ⅢB期患者组成。同步化、放疗是此类患者最佳治疗模式。以往采用的化疗方案以MVP、VP、EP为主，近来采用NP、TP、GP者日渐增多。对于不能耐受同步化、放疗者，可采用序贯化、放疗。

（四）晚期转移性NSCLC的化疗：对于此类患者应给予姑息性化疗，能显著减轻症状，能减少止痛药物的使用，能提高生存质量，能延长生存时间。含铂第三代新药两药方案为一线方案，如TP、TC、NP、GP、GC等，比含铂第二代药物两药方案具有明显的优势。如TC与EP方案相比，前者反应率、生存质量和生存时间比后者明显提高，但毒性反应却有所下降。此外，本类患者的二线方案、金标准为DTX单药化疗，以每周给药30mg/m2×6周休二周，与DTX三周为一个化疗周期的疗效大致相同。Pemetrexed单用或与铂类联用作为二线方案，与DTX单药具有相似的反应率，TTP和MST。

（五）NSCLC化疗药物及方案复习：

1、化疗药物：第一代：CTX、MTX、ADM类。

第二代：DDP、CBP、IFO、MMC、VP-16、VM-26、VCR、VLB。

第三代：NVB、GEM、PTX、DTX、CPT-11、TPT。

第四代：分子靶向药物如Ivessa、Tarceva、IMC-C225、Avastin、Endostar、Celecoxib等。

2、第1、2代含铂方案：

VP（VDS+DDP）、MVP（MMC+VLB+DDP）、EP（VP-16+DDP）、VM-26+DDP、MIP（MMC+IFO+DDP）、VIP（VP-16+IFO+DDP）等。

3、第三代方案：

含铂二药方案：NP（NVB+DDP）、GP(GeN+DDP)、GC(GeN+CBP)、NC(NVB+CBP)、TP(TPX+DDP)、TC(TPX+CBP)、DP(DTX+DDP)、DC(DTX+CBP)。

含铂三药方案：GNP(GeM+NVB+DDP或CBP)、GDP(GeM+DTX+DDP或CBP)不含铂二药方案：GD（GeM+DTX）、DN（DTX+NVB）、GN（Gem+NVB）4.第四代方案：分子靶向药物单用及联用或与化、放联合治疗。

六、小细胞肺癌的治疗。

（一）SCLC的分期：SCLC除可用TNM分期外，还可用局限型和广泛型进行分期，局限型的定义为半胸即包括肺、肺门、纵隔和/或锁骨上淋巴结，即局部在同一放射区域内。广泛型是指病变累及组织超过局限型所指范围的患者。一般结节或肿块型患者常用TNM分期，而浸润或弥漫型SCLC患者可采用局限型和广泛型分期。但两种分期方法无严格界限。

（二）SCLC的临床特征：SCLC约占肺癌发病人数的15―20％。其主要特征为恶性程度高，发展迅速，早期可广泛转移，自然病程短，对化疗敏感，近期疗效好，缓解率高，但疗效维持时间短且预后差。因此，SCLC均以化疗为主的综合治疗为治疗原则。

（三）SCLC的治疗原则：I期为手术+化疗为主，II期为化+手+化或同步化、放疗或序贯化、放为主，IIIA期以化+手+放或放+化为主，IIIb期化+放+化为主，IV期以化+BSC为主。

（四）SCLC的化疗：化疗是治疗SCLC的基础，常用药物包括Vp-16，DDP、CBP、CTX、IFO、VDS、VCR和ADM等。标准方案为EP，其他常用方案ECP（Vp-16+CBP+DDP）、ICE（IFO+CBP+Vp-16）、CAO（CTX+ADM+VCR）、CAE（CTX+ADM+Vp-16）。SCLC对化疗敏感，但疗效维持时间短，预后差。PS评分为0,1的局限型患者的MST为14―20个月，广泛性患者为7-10个月，二年生存率为20-30％，5年生存率为5-10％。联合化疗中四药和二药或三药联用的疗效相比，无明显差别，但二药以上的化疗毒性反应较大。化疗以6个周期为宜，增加化疗周期非但对疗效和改善生存无益，而且也增加毒性。含铂联合化疗对SCLC患者生存有益。统计表明DDP和CBP疗效无明显差别，联合化疗中，增加药物的剂量对生存无益，但毒性加重。身体条件可承受的SCLC患者，缩短联合化疗的间歇时间，对提高疗效有利。在同步化、放疗或序贯化、放中，最好不用蒽环类药物如ADM等，因此类药物能增加正常组织和食道对化疗的敏感性而引起更严重的损伤。

一线化疗后复发者，预后很差，MST一般为4个月左右。对这些患者，根据TTP分为敏感复发和耐药复发。复发时间＞3个月的为敏感复发，仍可用原来一线方案治疗，复发时间＜3个月者为耐药复发，则需要更换化疗方案，如CAO方案治疗后复发者，可采用EP方案治疗。此外，一些第三代新药如PTX或TPT，组成联合方案进行sclc的二线治疗，疗效较原来的一些方案更为良好。

七、肺癌并发症的治疗：

（一）上腔静脉综合征：SVCS是由肺癌转移至纵膈淋巴结并压迫上腔静脉所致，可见头颈部肿胀、发绀、胸壁静脉怒张以及呼吸困难等症状。治疗常采用脱水剂、化疗、激素等，症状严重者再加用放疗。

（二）脑转移：肺癌脑转移的发生率较高，约为20-50％，是肺癌治疗失败的常见原因，其中以SCLC更为常见。症状有头痛、意识障碍、精神异常、视力改变、失语、肢体活动受限以及共济失调等。脑部CT和MRI的诊断价值较高，治疗宜放疗、化疗、脱水及激素等。

（三）恶性胸水：是肺癌侵犯胸膜所致，常为血性暗红，以腺癌更易引起。治疗原则是先引流，后胸腔内注射药物。注射药物可用免疫制剂或抗癌药物，或二者同时使用。少数医院也加用全胸膜腔放疗，剂量为30GY/15次，共三周。

（四）骨转移：骨转移是肺癌最常见的远处转移，可产生剧烈的疼痛和病理性骨折。椎体转移可引起截瘫。姑息性放疗是常用的治疗措施，剂量为5GY/次×5或3GY/次×10。此外，磷酸盐制剂及止痛药也有明显的症状缓解作用，止痛药的使用应符合三阶梯给药原则。