1992年加拿大Jean Carruther和Alastair Carruthers首次报道将A型肉毒毒素（以下简称BTXA）用于鱼尾纹和额纹的治疗，此后该法在北美、西欧得到逐步推广，2000年4月加拿大政府批准BTXA用于治疗皱纹，2002年4月美国FDA批准BTXA用于治疗皱纹，笔者自2003年8月至2010年5月，共注射鱼尾纹、眉间纹、额纹及咬肌肥大1151例，疗效显着，安全性高，副作用轻微。笔者观察到注射后的不良反应，主要表现为面部表情异常，该不良反应也是注射后最容易引起医疗纠纷的。经过多年临床观察和实践，笔者总结了一系列避免或减轻面部表情异常的策略，愿与同行分享，以减少纠纷困扰。
1、注射前的沟通技巧
注射BTXA相对于美容外科手术而言，操作简单便捷，创伤小，无需特殊护理，因此临床中有些医生容易麻痹大意，没有进行充分沟通就草草注射，甚至注射前夸大美容疗效，没有告知患者可能会出现表情异常，致使药物起效后出现该类不良反应，引起纠纷。注射部位不同，引起表情异常的表现也有所不同，下面针对各个注射部位的沟通技巧进行详述：
1.1鱼尾纹
眼眶侧方的皱纹，俗称鱼尾纹，呈粗细不等的条纹状，沿外眦部作放射状排列，用力闭眼或大笑时因眼轮匝肌收缩致纹理更为明显。随着年龄的增长，皮肤弹性降低导致松弛，鱼尾纹会逐渐加深并向两侧稍延伸。鱼尾纹的形成与眼轮匝肌有着密切的关系，主要是由于眼轮匝肌外侧缘肌肉即眶部收缩所形成，此外还受到光老化作用，既属于表情纹，也属于光老化，其治疗难度稍大，但采用BTXA注射治疗仍有较好的疗效。
由于注射后眼轮匝肌收缩受限，因此大笑时该肌肉收缩幅度变小，易造成笑容僵硬，苦笑等表现，这时应注意术前沟通技巧，既要告知患者术后可能会出现的状况，同时应使其理解这种僵硬的表现仅出现在大笑时；微笑和不做表情时，是看不出来的。而且，表情的变化也会随着时间的推移（大概1~2个月左右）逐渐消失恢复正常。笔者在临床中发现，患者的面部结构不同，注射后出现笑容僵硬的几率和程度也有所不同，颧骨较高或颧肌较厚的患者很少或不会出现笑容僵硬，即使出现也很轻微，患者或其亲朋好友几乎察觉不到；而颧部较为平坦的患者，术后易出现笑容僵硬、不自然的状况，因此应根据患者面部结构尽可能准确预测表情的变化，既要使其明了除皱作用，也要充分理解表情的变化，才可有效避免纠纷的发生。
另外，很多患者会误认为表情僵硬的表现是指眼周皮肤摸上去感觉发硬，质地如同橡胶，其实不然，一定耐心解释只是看上去笑容幅度变小，显得僵硬，摸上去仍是柔软的皮肤，消除患者恐惧感。
1.2眉间纹
眉间纹位于两眉之间，多为2~3条，主要为垂直走向，下部常向两侧分开呈“八”字形，与眉间肌纤维方向垂直。由4块肌肉协同作用产生，分别是皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌内上部肌纤维和额肌的下侧缘。该皱纹主要表现生气的表情，使眉向下向内运动，久而久之，出现“川”字纹，甚至鼻背纹。
注射BTXA后主要作用于皱眉肌与降眉肌，对皱纹的改善效果非常明显，尤其是年轻患者（25~40岁），女性患者效果比男性好。由于部分患者额肌的下侧缘在眉间纹形成中发挥一定作用，所以这类患者注射后，易出现眉头静止不动，眉梢过度高挑的表现，尤其是情绪激昂时，两侧眉梢高高吊起，给人以凶狠暴躁的感觉。因此，注射前应提前告知患者，并详尽说明出现此类表现的原因，同时仔细观察患者面部尤其是额肌的运动特点，预测这种情况发生的可能性和程度，通常额肌活动度较大较活跃者，眉梢高挑发生的几率亦大，程度越明显。
笔者在与患者沟通中发现，有些患者本身眉毛呈“八”字型，面容显得无精打采，不够精神，当告知其注射后会出现该类状况时，患者不但可以接受而且很喜欢有这样的效果。因此，术前充分沟通，不但可以避免纠纷，还可以更加详尽地了解患者的需求，最大限度满足患者的求美意愿。此外，还可告知患者为避免这种不良反应的发生，注射时医生会根据患者的个体差异调整注射剂量和部位（这一问题在下一标题中详述），嘱患者不必过分担忧。而且一旦出现眉梢高挑，也不必惊慌，仍可在已经高挑的眉梢上方加注药物，纠正这种状况。
1.3额纹
额纹，俗称抬头纹，位于眉和眉间的上方至前额发际线之间，横向排列，为额肌收缩所致，与额肌纤维走向垂直。额纹一般为3~6条，分为正中组和外侧组，前者在眉间上方，后者在眉毛的上方，两组额纹之间可连续亦可分叉，外侧组的产生是因额肌直接收缩所致，中间组的产生则系两侧额肌共同牵拉正中皮肤的结果。额纹一般出现较早，个别人在青少年时就已出现，随着年龄的增长，皮肤逐渐老化，弹性下降，额纹也随之加深。
额纹是额肌收缩所致，而额肌收缩眉上提，是面部的主要表情，因此额区注射BTXA的关键只是减弱额肌力量，而不是使肌肉完全麻痹，使额区皮肤得以舒展，保持额肌有一定张力，具有良好的表情表达功能，否则注射后会出现眉下垂、眉型改变（呈“八”字型）、眼睑下垂、眼睛变小，上眼睑浮肿等不良反应，若两侧注射量不相同，还会出现双侧眉毛高低不等，形状不一的不对称表现，明显影响患者正常表情，但由于个体差异，每个患者额肌力量不同，注射前很难准确预测，因此除明确告知可能出现的不良反应外，还应让患者反复做快速抬眉的动作，正确判断额肌力量，以便告知出现不良反应的可能性，让患者提前做好心理准备，当然也应使其明白医生在操作时会注意到这一点，在剂量和部位上会做适当调整，不必过分担心。
此外，有些患者在咨询时会根据自己的额纹状况，提出注射部位或药量的建议，如有些患者双侧额纹严重程度不同，便提出严重的一侧想增加药量的要求，其实是不对的，这时应耐心解释双侧剂量不等，有可能出现眉毛高低不一致的副作用，尽量避免。个别患者额纹距离眉梢过近，不足1cm,这些患者提出注射时靠近眉梢，这也是不应该的，应说明照此注射会导致眉毛下压，眼睑水肿，甚至眼睛变小等副作用，也一定要避免。因此在术前沟通时应正确引导患者，在不违背注射原则的情况下尽量满足其要求，而不能为了留住患者，完全依从患者意愿。
1.4咬肌肥大
咬肌大体上分为两层：表层起自颧弓，止于下颌角；深层起自整个颧弓直到颞下颌关节结节的前端，止于下颌骨升支外侧面的上部及喙突根部。咬肌肥大通常伴有下颌骨形态异常，形成咬肌下颌角良性肥大畸形。受术者常呈“风”字型或“用”字型面型，面部下1/3明显宽大。对于单纯性咬肌肥大者，采用BTXA注射治疗，效果明显；同时伴有下颌角骨性肥大或面颊部颊脂垫肥厚、脂肪肥厚的患者，BTXA注射仅作为辅助治疗。
注射BTXA治疗咬肌肥大，其原理是使咬肌收缩能力下降，肌纤维废用性萎缩，体积缩小，达到改善轮廓的目的，同时依然能说话及日常进食，患者对注射后效果满意，但少数患者亦会出现表情异常，表现为大笑时口角下降，笑容不欢快，鼻唇沟加深；有酒窝的患者，酒窝形状变长，甚至消失。笔者总结以下人群易出现这类问题：1.面颊部颊肌及脂肪较厚或颊脂垫较厚（俗称“婴儿肥”）的患者；2.年龄超过40岁，面颊部皮肤弹性差的患者3.有酒窝的患者；因此，在注射前应仔细观察或手诊患者面部脂肪情况、皮肤弹性、了解患者是否介意酒窝消失或变形，曾经有1例男性患者术前双侧颊部各有一酒窝，笔者预见到术后可能会导致酒窝变形或消失，患者表示可以接受，结果注射后确实消失，患者不但毫不介意，而且非常喜欢无酒窝面容，自认为增加了阳刚之气，恰如所愿。因此，对于容易出现表情异常的患者，做到术前咨询到位，充分沟通，有言在先，可以有效缓解患者对注射后出现表情变化的顾虑，全面理解术后不良反应的暂时性，增加治疗满意度。
总而言之，注射前的有效充分沟通，对筛选适应证、规避医疗纠纷、提高患者满意度起到至关重要的作用。
2、注射药物的选择和注射技巧
首先指出，选择药物要谨慎，由于目前药品市场中，肉毒毒素的非正规产品很多，品质不一，术后也出现了很多并发症，甚至死亡事件，所以在选择药品时，必须通过合法渠道引进正规产品。否则非正规药品剂量不准确，容易导致不良反应的发生。下面仍按部位不同分述其注射技巧：
2.1鱼尾纹
注射鱼尾纹时，越靠近外眼角下方，接近颧肌部位，越易出现笑容僵硬，因此该部位进针深度应比外眼角上方（眉下方）和外眼角正外侧浅，剂量要少，尤其是初次注射的患者，可以选择半量（常规剂量每注射点4~5U，半量2~2.5U），下眼睑部位最好不注射，等到二次注射时，可询问初次注射对表情的影响程度，来决定该部位是否适合注射及注射剂量。对于颧肌较厚的患者可以不必有此顾虑。
2.2眉间纹
眉间纹的注射应注意尽量在眉头上方1cm左右进针，不要在眉腰上方，少于1cm会过分下压眉头，大于1cm会影响额肌力量，眉头上抬受限；如果患者额肌力量较大，本身眉毛上挑十分活跃，则应在双侧眉梢上方2.5~3cm处各加注1针，剂量减半（常规剂量每点4~5U，半量2~2.5U），剂量大容易过度低压眉梢，剂量少起不到防止眉梢高挑的作用。
2.3额纹
额纹注射的进针位置要注意和眉毛的距离最好在2cm以上，尤其是额头较窄（眉头距离前发际线小于5cm）的患者，若注射点距离眉毛过近，会出现明显下压眉毛的不良反应，个别患者甚至睁眼困难，造成日常生活不便。注射时遵循两个原则：1.靠近额中央的部位比额两侧的剂量稍大（中间每注射点4~5U，两侧2~2.5U）；2.从额中央到两侧的注射点连线的弧度最好和眉型的弧度一致；这样才能尽量避免眉梢下压造成的眉型改变。
2.4咬肌肥大
咬肌肥大注射时，应注意进针位置尽量靠近下颌角，而远离面颊部，尤其远离口角两侧，初次注射时，双侧总量不应多于100U，双侧咬肌分别注射2个点，每次20U~30U，进针次数过多容易引起药液弥散入颊肌，引起表情异常。
除了以上注射技巧外，对于初次接受注射的患者，最好仅选择某一个部位注射，以后随着注射次数增多，逐渐增加部位，因为注射一个部位引起的表情异常变化很轻微，甚至不易觉察，以后逐渐增加部位时，表情的变化也在不知不觉中逐渐发生，对患者及其亲朋好友有个适应过程，也是减少纠纷发生的方法之一。
3、注射后表情异常的处理方法
3.1与患者积极沟通
当注射后出现表情异常时，千万不要躲避患者或推卸责任，此时患者处于焦虑状态，应积极进行思想疏导，解释表情异常变化的暂时性，多数患者担心能否恢复正常，因此，一定明确告知患者，出现的表情异常在2个月甚至1个月左右就能消失，在此期间尽量避免大笑等剧烈表情，多数患者都能理解并配合。由此可见，到位的解释工作和耐心的疏导可以大大减轻其顾虑，避免纠纷出现。
3.2利用肉毒毒素补充注射纠正表情异常
注射眉间纹后，若出现双侧眉梢过度高挑，患者感觉表情凶悍时，可在双侧眉梢正上方2.5~3cm处，分别再注射肉毒毒素2~2.5U，就可使眉毛恢复常态。治疗鱼尾纹、额纹和咬肌肥大导致表情异常时，无法采用该方法纠正，需寻求其它方法。
3.3其它解决方案
当无法通过再次注射肉毒毒素纠正表情异常时，可试用以下方式：1.局部注射新斯的明拮抗，1~2mg/天，若连续3天注射无效则停止治疗，改用他法。2.采用适当手法按摩注射局部，促进血液循环，加速药液代谢，促进突触功能恢复，从而修复神经支配肌肉运动的功能。
综上所述，尽管BTXA注射美容操作简单，效果立竿见影，但美容主诊医生切不可在思想上麻痹大意，应注意术前适应证的严格选择及良好沟通，方能将注射后表情异常的不良反应降到最低。
