观察三级袢学说指导下治疗高位肛瘘的临床效果。方法 收集2007年至2010年住院的高位肛瘘患者予以治疗，总结临床效果，对高位肛瘘的诊治进行深入的探讨。提出自己的观点。结果 治疗139例患者，一次性治愈132例，占95.0％。7例患者因后期创口引流不畅，又作扩创引流处理，占5％。
平均愈合时间52天，所有患者术前术后肛门功能无改变，更无漏气漏液者。结论 三级袢学说指导下治疗高位肛瘘疗效显著。
高位肛瘘是肛肠科疑难病之一。在我国约占肛肠疾病的1.67％―3.6％，在国外约占8％―25％[1]。其治疗方法较多，疗效不确定。且存在众多缺陷，我科以三级袢学说为指导治疗了139例患者，疗效肯定。
总结如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月1日至2010年12月31日在我院肛肠科病房就诊的高位肛瘘患者139例，男92例，女47例;年龄最大者75岁，最小者16岁，平均43. 5岁;病史最长者30年，最短者1周，平均45天。高位单纯性肛瘘(仅侵犯肛管后深间隙或肛管前深间隙) 35例(本组病例无侵及肛管前深间隙者)。
高位复杂性肛瘘(同时侵犯肛管前深间隙、肛管后深间隙、耻直肌外侧间隙、直肠后间隙、骨盆直肠间隙中的两个以上者)94例。部分患者在侵犯上述间隙的同时，病变侵犯坐骨直肠间隙、肛管后浅间隙、肛管前浅间隙、甚至到达会阴前区。除外单独侵犯坐骨直肠间隙患者。
1.2 方法
1.21 手术方法
麻醉(腰麻、全麻)成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。然后，仔细指诊检查肛瘘瘘管所侵犯的间隙、范围及原发内口。如原发内口在后正中位时，则先在肛门后正中位偏患侧做一放射状切口，如病变同时侵犯肛周两侧，则切口偏于病变严重一侧。
沿肛门括约肌外逐渐切开到达瘘管，切开瘘管侵犯的所有间隙，并清除坏死组织。如果瘘管侵犯骨盆直肠间隙，则切断耻骨尾骨肌，以利引流。值得注意的是，瘘管由肛管后深间隙向骨盆直肠间隙侵犯的路径有二：一是通过耻骨尾骨肌与髂骨尾骨肌之间的间隙，二是耻骨直肠肌与耻骨尾骨肌之间的间隙。切断耻骨尾骨肌时，前者是从外向内切，此时应特别注意不要伤及耻骨直肠肌, 后者是从内向外切。
如果瘘管侵犯两侧耻直肌外侧隙蔓延至耻骨联合后时，应在10点位和(或)2点位作适当切口行对口引流。如果瘘管管道蔓延至肛管直肠周围间隙以外的位置，则亦应在相应位置作适当切口以对口引流。然后向肛门外扩大创口，以利充分引流。
再以探针从原发内口在耻骨直肠肌与肛门外括约肌浅部(或深部)之间探出瘘管，切断括约肌浅部(或深部)肌肉，切断肛尾韧带，充分暴露肛管后深间隙，保留外括约肌皮下部及内括约肌，用探针引入橡皮条，行松挂线处理。如果在骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上有溃破的内口(继发内口)，则再行松挂线处理，即分段挂线。
如果瘘管位于肛管前深间隙内，以肛门为中心作放射状切开，彻底显露肛管前深间隙，再探寻通向肛门的管道，予以松挂线处理。并注意有无越过前正中线向对侧延伸的瘘管，如有则行切开对口引流。术毕，创口内填塞红粉油纱，加压包扎。
1.22 术后处理
手术24小时后即可排大便，大便后用金玄痔科熏洗散1包水冲坐浴，2次/日，红油粉纱条(自制剂)加马应龙痔疮膏换药，2次/日。地奥司明1.5克/次，2次/日，口服，三天后改为1克/次，2次/日。配合使用西药抗生素，以防治感染。疼痛者，则予及时镇痛。
如有尿储留，则穴位按摩(中极、关元)或热敷或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。如有出血则即刻止血，或用三七粉外敷。如有便秘，则用山术运肠丸9g 3次/日，口服，或辨证用中草药内服。 1.23 注意事项
术中应最大限度的保护肛门括约肌即尖顶袢，只要没有骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上溃破的溃口(继发内口)，则一定不要损伤耻骨直肠肌。如瘘管在肛管后深间隙，则务必查清有无沿两侧耻骨直肠肌外侧隙、直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的脓腔，如有则务必充分切开引流。
如有向直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的脓腔，还要仔细探查肠壁上是否有溃口，如有，则行分段挂线处理。如瘘管在肛管前深间隙则一定注意是否有通过肛管前浅间隙向对侧延伸的脓腔，如有，则行对口引流。术后换药时，务必防止一周以内的假愈合，如有，则应及时处理。换药时，一定注意切口深部的生长情况。
橡皮条所挂的组织应在手术后二周左右予以切开，以利引流。愈合过程中，应尽量采取措施延缓肛门外创口生长的速度，以免深部创口引流不畅。
1.3 疗效判断标准
痊愈：瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，皮肤生良好，半年随访未复发;无效：内外口未闭合，伤口疼痛，管道内仍有分泌物流出或3个月内复发[2]。
2、结果
139例患者一次性治愈132例，占95.0％。7例患者因后期创口引流不畅，又作扩创引流处理，占5％，二次治愈率100％。住院最长者52天，最短者14天，平均24.5天;创口愈合时间最长者206天，最短者45天，平均58.65天;术后肛门瘙痒3例，可能与术后伤口癍痕形成有关。所有患者术前术后肛门功能无改变，更无漏气漏液者。
3、讨论
3.1 诊断问题
肛瘘的诊断目前较为混乱。张东明[3]教授在他的《盆底与肛门病学》中对肛管直肠周围间隙及肌肉都作了详细论述。在依据1994版卫生部的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)[4]及中华中医药学会肛肠分会肛瘘临床诊治指南(2006版)诊断标准，高位肛瘘瘘管走行在直肠环以上或肛门括约肌深层以上的表述分析，高位肛瘘所侵犯的肛管直肠周围间隙应该有肛管后深间隙、肛管前深间隙、直肠后间隙、骨盆直肠间隙。
瘘管侵犯前述一个间隙者为高位单纯性肛瘘，同时侵犯前述两个以上间隙者就为高位复杂性肛瘘。从临床治疗看，上述间隙的肛瘘在手术中都要涉及到或切断肛管直肠环的组成肌肉-耻骨直肠肌即尖顶袢、肛门外括约肌的浅部或深部即中间袢。因此，都涉及肛门功能的保护问题。
故上述各间隙的肛瘘诊断为高位肛瘘也是科学的。但坐骨直肠间隙的感染，其脓腔上界亦可达直肠环以上，其形成的肛瘘却走行在肛门括约肌皮下部即基底袢与浅部之间即中间袢，切除瘘管时不涉及肛管直肠环的组成肌肉，所以单纯侵犯坐骨直肠间隙的肛瘘是低位肛瘘。
3.2 肛管功能保护问题
肛管的节制功能主要是通过肛管周围的肌肉实现的。如何将病变组织彻底切除，而不影响肛管的节制功能，是设计手术方式的关键所在。Shafik的三肌袢学说指出，肛管周围的肌肉由上到下分成三个袢，即尖顶袢、中间袢、基底袢，其三袢肌肉都有其各自的附着点、肌束方向和神经支配，并分别包在各自的筋膜鞘内。
尖顶袢与中间袢因有骨性附着，故其收缩力较强。基底袢虽无骨附着，但它直接位于肛门皮下，无内括约肌介入，可有效地关闭肛门达到自制目的。故每一肌袢均可视作独立的括约肌，肛门自制可由单袢收缩来维持。但张东铭教授对损伤尖顶袢对肛门自制功能无影响也深表怀疑。我们也有充分的经验证明尖顶袢的耻骨直肠肌是不能随便损伤的。
从肛管直肠内压力的角度看，肛管直肠内压力的产生，肛门内外括约肌的正常功能是基础。“在静息状态下肛管压力的约80％是由内括约肌张力收缩所形成，其余20％由外括约肌张力收缩构成。在主动收缩肛门括约肌的情况下，肛管压力显著升高，其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成。”
“耻骨直肠肌在排便自制中发挥重要作用，这一作用的发挥主要通过其维持肛直角和位于其本身内的排便感受器，现在普遍认为耻骨直肠肌是排便自制的感受中心[8]”。肛管高压区长度也是由肛门内外括约肌张力形成的，它也是肛门自制功能正常与否的体现。
我们所设计的高位肛周脓肿的手术方式完全保护了耻骨直肠肌，对于肛门外括约肌皮下部及内括约肌予以挂线处理，也基本保证了其完整性。切断的是影响创口引流的外括约肌浅部和(或)深部(有少数人外括约肌深部缺如[9])。如此，则尖顶袢的耻骨直肠肌得到了完整保护，肛直角得以维持原本状态，基底袢的肛门外括约肌皮下部与内括约肌由于是挂线处理也基本保证了其完整性。
如此，肛管高压区长度及肛管静息压均得到良好保护。139例患者手术治疗后，均未出现肛门功能问题，就是很好的证明。如果脓肿在骨盆直肠间隙、直肠后间隙，一旦在直肠内溃破就形成继发性内口，这时挂线就要穿过耻骨直肠肌，保护耻骨直肠肌的方法是用缓慢定向挂线技术慢慢切开耻骨直肠肌，患者的肛管节制功能也可得到良好保护。
3.3 切口设计问题
切口的设计对于脓肿的充分引流、肛管的完整性及术后美观性都具有重要意义。以肛管为中心做放射状切口至关重要，切除皮肤组织宜少，皮下脂肪组织宜多去，通向各间隙的管道宜通畅，勿产生过大的切口张力，以免影响引流。
肛尾韧带切断后近尾骨部分清除时注意不要伤及或暴露尾骨，以免造成骨骼的感染。切断耻骨尾骨肌显露骨盆直肠间隙时，宜根据侵犯管道大小而定，大时则切除宜多，小时切除宜少，总以整个创口外大内窄的漏斗状为宜。对口引流的切口以不缺损皮肤的十字切口为宜。
皮下脂肪组织可以适当切除，以引流通畅为度。另外，有时瘘管通过粘膜下间隙向粘膜下层延伸，切开时应注意保护耻骨直肠肌，宜用切开结扎法处理粘膜组织，以免出血;粘膜下脓腔明显时也可用挂线法，也可避免粘膜出血。主切口皮肤的张力方向应向外，避免生长过程中创口内收。方法是在创口边缘作减压切口。
3.4 术后治疗
高位肛瘘术后的换药是治愈该病的关键。换药注意的问题首先是预防和杜绝创口的早期假愈合，因为创口早期渗出物较多，容易粘连创口，加之因为疼痛患者洗浴不彻底，因此，创口早期一般一周以内极易产生假愈合。此时换药应特别注意指诊检查，一旦发现创口有粘连情况，应及时予以撑开。
创口擦拭消毒干净后，用干纱布条蘸干创口，引流条放置宜松，以利引流。创口外侧予以加压，以免创口外侧生长过快，影响创口深部的引流，使手术失败。橡皮条的处理问题，以往我们是以多次紧线的方式切断橡皮条所挂的组织，此方法患者痛苦极大。在手术两周后，橡皮条所挂组织已机化，直接切开对切开肌肉的功能已无影响。
在本组病例中我们全部用直接切开法处理橡皮条所挂的组织，患者肛门功能并没有出现下降的征象。手术后给予地奥司明口服，能够改善创口局部的微循环，减少渗出，消除组织水肿，有促进创口正常生长的作用。金玄痔科熏洗散有清热解毒、止痛消肿的作用。外洗后，不仅清理了创口，还有消炎、防治水肿、止痛作用。从而也促进了创口愈合。
